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La prévention auprès des femmes

Plus de trois décennies après l'identification des premiers cas de sida, l'épidémie continue de progresser et touche de plus en plus les femmes dans tous les pays du monde. Un peu moins de la moitié (48%) de toutes les personnes vivant avec le VIH sont de sexe féminin.

En France, les femmes représentent environ 20% des cas de sida depuis le début de l'épidémie. L'épidémie se féminise, parmi les nouveaux diagnostics de sida en 2006, la proportion de femmes est de 36%. Les femmes représentent 39% des déclarations de séropositivité depuis 2003. Les rapports hétérosexuels sont le mode de contamination quasi exclusif des nouvelles séropositivités. Les femmes se contaminent et se font dépister plus jeunes que les hommes : ainsi, le nombre de diagnostics VIH chez les femmes est supérieur à celui observé chez les hommes dans les tranches d'âge 15-19 et 20-29 ans. Le suivi gynécologique et la surveillance de la grossesse favorisent la réalisation des tests de dépistage. Cependant, près d'une femme sur cinq est encore dépistée à un stade tardif de l'infection. La répartition par nationalité des nouvelles séropositivités montre une part importante de la population originaire d'Afrique sub-saharienne. Plus de 50 % des femmes nouvellement contaminées sont originaires d'un pays d'Afrique sub-saharienne.

En PACA, l'épidémie évolue vers une féminisation comme sur le reste du territoire français. Les rapports hétérosexuels représentent 53% des nouvelles contaminations. Bien que dans une proportion moins importante qu'en région Ile-de-France, l'augmentation des diagnostics VIH dans la population d'Afrique subsaharienne est nette et significative. Elle est à rapprocher du plan régional de lutte contre le VIH dans les populations migrantes dont les actions ont probablement permis de faciliter l'accès au dépistage pour ces personnes. Pour mémoire, la région PACA est une région particulièrement concernée par l'immigration.

La prise de conscience des vulnérabilités spécifiques des femmes face au VIH/sida s'est faite tardivement en France. Au début de l'épidémie, les femmes n'étaient pas perçues comme particulièrement exposées au risque. Les spécificités de l'infection dans la population féminine, tant au plan social que médical, sont restées longtemps peu étudiées. Aujourd'hui, la vulnérabilité des femmes par rapport à l'épidémie fait consensus auprès des organisations de santé publique. Elle s'explique par des facteurs biologiques et physiologiques mais aussi par des pressions sociales et économiques, voire affectives ou culturelles qui ne leur permettent pas toujours d'assurer leur prévention.

Biologiquement, le risque de contamination de la femme lors d'un rapport hétérosexuel serait au moins deux à quatre fois supérieur à celui encouru par l'homme. En effet, la muqueuse vaginale est fragile et la concentration du virus est plus importante dans le sperme que dans les sécrétions vaginales. De plus, le sperme peut rester plusieurs jours dans le tractus génital féminin. Les rapports pendant les règles, la perméation du col pour les femmes les plus jeunes, la période suivant l'accouchement, les autres infections sexuellement transmissibles, la ménopause qui fragilise les muqueuses, les rapports traumatisants ou non désirés dans lesquels la lubrification est insuffisante et qui favorisent les micro lésions sont autant d'autres facteurs biologiques accentuant la vulnérabilité des femmes.

Physiquement plus exposées, les femmes peuvent être économiquement, socialement, émotionnellement ou culturellement dans l'impossibilité d'exiger la protection de leurs rapports sexuels. Par amour, par peur de la séparation, de l'insécurité financière ou de la solitude, certaines femmes pour garder leur partenaire sont prêtes à accepter des relations à risque non protégées. Parler de la sexualité dans certains milieux ou certaines communautés est difficile, voire tabou. Le silence sur les questions de sexualité, les réalités de l'inégalité des sexes et le manque d'éducation sur la santé sexuelle et en matière de reproduction sont autant de facteurs de risque pour les filles et les femmes. Lorsque le préservatif n'est pas admis, la femme est parfois contrainte de vivre des relations sexuelles sans protection. Dans les sociétés où la différenciation sexuelle est marquée, la lutte contre le VIH/sida se doit de prendre en compte ce contexte défavorable pour les femmes et d'encourager les actions visant à initier une construction sociale et culturelle des rôles sexuels plus égalitaire.

La question des vulnérabilités est au cœur de la problématique de la prévention pour les femmes. Des enquêtes spécifiques montrent le cumul de ces vulnérabilités pour certaines femmes. L'enquête Coquelicot a mis en évidence que les femmes usagères de drogues peuvent être qualifiées de " vulnérables parmi les vulnérables " vis à vis des risques infectieux. Leur dépendance vis à vis des hommes pour se procurer des drogues les soumet à une double vulnérabilité. Une étude sur la prostitution montre que les prostituées, dans leur grande majorité, encouragent l'utilisation des préservatifs dans le cadre préventif mais également pour mettre les clients à distance physique et symbolique, mais le négligent lorsqu'il s'agit de leur relation de couple. La toxicomanie liée à la prostitution est un vecteur supplémentaire de prise de risque. Les recherches consacrées aux femmes migrantes dévoilent une situation de plus grande précarité économique, sociale voire affective qui les expose plus fortement à la transmission du VIH d'autant qu'elles évoluent dans des réseaux de socialisation où la prévalence de l'infection est particulièrement élevée. Leur contexte de domination sociale est peu favorable à une prise en charge du risque et de la maladie. L'enquête VESPA auprès des personnes séropositives montre que l'information du partenaire sur sa séropositivité et l'utilisation des préservatifs se différencient peu en fonction du sexe ou de l'origine. Pour tous, l'annonce de la séropositivité à des nouveaux partenaires ou lorsque la relation s'installe reste une difficulté majeure.

Les premières campagnes de prévention ciblées vers les femmes ont été mises en place après 1997. C'est très progressivement que la communication a traité de la spécificité des femmes dans la sexualité et que leur vulnérabilité a été reconnue, abordée et que les femmes les plus exposées originaires des départements d'Outre-mer ou d'Afrique subsaharienne ont été la cible de communications.

L'enquête Contexte de la Sexualité en France atteste un rapprochement des pratiques sexuelles féminines et masculines mais conforte tout autant les représentations de la sexualité qui opposent une sexualité féminine fondée sur l'affectivité et la conjugalité et une sexualité masculine qui s'appuierait sur des besoins physiques. Ces représentations génèrent des tensions qui rendent plus difficile pour les femmes l'adoption de pratiques préventives et les campagnes de prévention doivent prendre en compte la dimension de genre. La puissance sociale et économique qui permettrait aux femmes de négocier la fidélité ou l'usage du préservatif leur fait défaut et elles sont exposées, dans le domaine de la sexualité, au pouvoir prédominant des hommes, voire parfois à leur violence.

Le préservatif féminin représente une alternative mais exige toujours une part de négociation et la coopération de l'homme. En 2008, il est toujours plus coûteux que le préservatif masculin, ni largement disponible, ni accepté sur le plan social. La Ministre de la Santé a récemment demandé à l'INPES de mener une politique globale en direction de toutes les femmes afin que chacune puisse se sentir concernée.

Au niveau de la recherche, plusieurs candidats microbicides sont actuellement étudiés dans des essais cliniques, ils incluent environ 30 000 femmes dans le monde. Ils permettent de recueillir des données de tolérance, d'efficacité et d'acceptabilité. Les microbicides sont une alternative au préservatif intéressante pour les femmes car, sous forme d'éponges, gels, crèmes ou anneaux vaginaux, ils peuvent être insérés dans le vagin avant le rapport sexuel sans que le partenaire en soit informé. Cependant, porteurs d'espoir, ils ont révélé des résultats d'efficacité décevants lors d'essais à grande échelle. Deux essais de phase III, sur le sulfate de cellulose, ont été interrompus prématurément car il y avait un nombre plus élevé de transmissions à VIH dans le groupe testant le produit que dans le groupe contrôle. Il existe actuellement trois autres essais de phase III concernant d'autres microbicides avec des résultats attendus pour 2008-2009.

Chaque année depuis 2004 une journée autour de la prise de parole des femmes séropositives est organisée à Paris. Depuis 2005, elle se décline également en région PACA. Ces journées permettent de porter la parole des femmes séropositives et de faire avancer la prévention spécifique au féminin.

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