Le point sur…

La prévention en milieu carcéral

L'entrée du VIH/sida dans les prisons a constitué un révélateur du fonctionnement et des dysfonctionnements de l'institution carcérale. Aujourd'hui, les enquêtes démontrent que la prison devient parfois un lieu de prise en charge médicale pour les plus précaires et un observatoire de la précarité. Le faible accès aux soins de cette population avant qu'elle n'entre en prison et, plus fondamentalement, les situations de précarité et d'exclusion auxquelles elle a été souvent confrontée, en font une population qui cumule les facteurs de risque. Aussi, lorsque l'on parle de la santé en prison plusieurs questions se posent. S'agit-il de maintenir l'état de santé du détenu en veillant à ce que celui-ci ne se dégrade pas du fait de l'incarcération, ou s'agit-il plutôt d'améliorer un état de santé reconnu comme globalement médiocre à l'entrée ? La pratique soignante intra muros doit-elle être essentiellement curative ou doit-elle intégrer un développement de la prévention et de l'éducation sanitaire qui s'inscrit dans un suivi sanitaire au-delà du temps de l'incarcération ?

Peu d'études scientifiques sur le VIH et la prison ont été réalisées à ce jour. La connaissance de la situation épidémiologique dans les prisons françaises repose sur les données issues des visites médicales obligatoires pour les entrants et, des résultats des enquêtes de la Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins menées depuis 1998 dans les établissements un jour dans l'année. La prévalence du VIH et du VHC en milieu carcéral est 3 à 5 fois supérieure à celle de la population générale faisant de la prison un haut lieu de risque pour la propagation du sida comme des hépatites virales. Les données épidémiologiques montrent que près de 40% des entrants en prison déclarent avoir fait un test de dépistage du sida avant l'incarcération et 1,1% être séropositifs. Parmi eux, 44% ont un traitement en cours par antirétroviraux.

Près d'un tiers des entrants sont toxicomanes. Ils déclarent beaucoup plus de consommations de substances psychoactives (tabac, alcool, drogues illicites, médicaments psychotropes) que l'ensemble de la population et pour le quart d'entre eux, des consommations qui se cumulent. Loin de constituer une opportunité de prise en charge médicale, l'emprisonnement pour les usagers de drogues accroît souvent leur vulnérabilité. Cependant, l'accès aux moyens de traitement de la dépendance a progressé et l'entrée en milieu carcéral ne se traduit plus que marginalement par un arrêt des traitements lorsqu'ils ont été initiés à l'extérieur. De plus, la circulaire du 30 janvier 2002 a élargi la prescription et l'initialisation de la méthadone aux médecins exerçant en établissement de santé. Les associations s'inquiètent pourtant du risque de séroconversion durant l'incarcération où l'usage de drogue est avéré alors que l'accès aux matériels de réduction des risques est inexistant. En matière de programmes d'échanges de seringues, malgré les évaluations favorables et les recommandations officielles de l'Onusida ou de l'OMS, la France ne semble pas prête à les introduire dans les prisons. Le refus de rendre accessibles des seringues stériles dans les établissements pénitentiaires où il y a injection de drogue et partage de matériels revient à fermer les yeux sur la propagation du VIH et du VHC et c'est sans doute dans ce domaine que le principe d'équivalence des soins avec l'extérieur se pose avec le plus d'acuité.

Les Centres de Dépistage Anonyme et Gratuit assurent des permanences en milieu carcéral par le biais des UCSA avec des modalités différentes selon les établissements. Tout mouvement en prison nécessitant une autorisation de l'administration, l'accès à une consultation de dépistage puis de résultat, même avec la mise en place de l'anonymat dans certaines structures, peut rarement se faire en toute discrétion. Des problèmes de confidentialité se posent avec les surveillants qui sont souvent au courant de la pathologie des détenus. La stigmatisation, dont peuvent faire l'objet les personnes séropositives en détention, est l'un des freins à la démarche de dépistage. Le détenu réclamant un dépistage en cours de détention peut voir sa demande perçue comme l'aveu d'une pratique à risque, interdite au sein de la prison, comme l'injection de drogue par voie intraveineuse ou les relations sexuelles. Au cours de la période 2003-2006, 11 000 sérologies ont été réalisées en moyenne par an et 0,35 % d'entre elles ont été retrouvées positives. Ce taux, notablement faible pour le milieu carcéral, ne permet pas d'appréhender l'offre de dépistage qui est très hétérogène selon les établissements.

Selon le Code de déontologie médicale, " quelles que soient les circonstances, la continuité des soins au malade doit être assurée " mais parloir, audience chez un magistrat, transfert vers un autre établissement pénitentiaire, isolement disciplinaire, sont autant d'événements de la vie des personnes détenues qui interfèrent avec la prise en charge sanitaire. Les occasions de rupture des soins durant la détention sont multiples et commencent dès la garde à vue. De plus, les médicaments permettant d'atténuer les effets secondaires sont difficiles à obtenir. Les traitements post-exposition sont difficilement applicables en prison. Il n'existe pas d'étude scientifique de cohorte permettant de déterminer si le devenir des personnes séropositives incarcérées sous traitement est équivalent à celui des personnes à l'extérieur.

La sortie de prison peut également être synonyme de rupture de soins. Les soignants sont souvent peu informés des dates de sorties et les détenus sortent sans ordonnance. La journée nationale "Prison", organisée par Sidaction le 22 juin 2007 à Paris, a d'ailleurs été consacrée au suivi médicosocial des personnes, atteintes d'une infection à VIH ou d'une hépatite virale, sortant de prison.

Des actions de soins mais aussi de prévention sont essentielles pour couvrir les besoins de la population incarcérée. Même si les situations sont contrastées au sein des différents types d'établissements pénitenciers, globalement, la vétusté des locaux, la surpopulation carcérale, les manques en personnel et parfois l'attitude des soignants à l'égard des détenus, sont partout des freins à la prévention.

La sexualité en prison reste largement taboue qu'il s'agisse des relations entre détenus, avec leurs compagnes au moment des parloirs, ou de prostitution. La distribution des préservatifs en prison pose plus largement la question de la privation de sexualité. Dans les parloirs, les couples se retrouvent et les rapports sexuels ont lieu même si les conditions sont difficiles. Pourtant, aucun parloir ne met à disposition des préservatifs puisque la sexualité n'est pas censée y exister. Les efforts entrepris pour la création d'unités de vie familiale pour les couples doivent être développées. Les huit unités de vie familiale existantes en France marquent, en ce sens, une avancée. En matière d'accès aux préservatifs, force est de constater qu'il y existe une grande disparité entre établissements. Les préservatifs sont le plus souvent disponibles uniquement dans les locaux des Unités de Consultation et de Soins Ambulatoires (UCSA) et donc limités aux heures d'ouverture du service médical.

En 2008, le VIH/sida continue à occuper dans la problématique générale de la santé en prison, comme dans celle des relations entre surveillants et détenus, une place particulière. L'ensemble des acteurs de la lutte contre le sida exerçant en détention souhaite la mise en place d'une étude sur la dynamique du VIH et des hépatites en détention qui permettrait de réévaluer les actuelles pratiques de prévention de la transmission du VIH par voie sexuelle et de réduction des risques liés à l'usage de drogue ainsi que d'étudier les moyens qui leur sont alloués pour ensuite les améliorer et les renforcer. Les données épidémiologiques doivent être recueillies et servir d'outils pour faire valoir les droits et les besoins des personnes séropositives incarcérées sans hypocrisie.

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