Le point sur…

La réduction des risques liés à l'usage de drogue

Les chiffres épidémiologiques montrent le succès de la réduction des risques (RdR) et la capacité des usagers de drogues à se protéger du VIH. Le taux de découvertes de séropositivité VIH en 2006 par usage de drogue par voie intraveineuse en PACA est de 3%. Historiquement, il s'agissait du premier mode de contamination dans notre région et il représente encore 42,3% des cas de sida déclarés depuis le début de l'épidémie.

Pour la première fois en 2006, l'enquête Coquelicot établit une estimation nationale de la séroprévalence du VIH et du VHC pour les usagers de drogues. Sur les 5 villes de l'étude, en 2004, Marseille est au premier rang avec 31% pour la prévalence au VIH et 66% pour le VHC (Paris : 11% au VIH et 62% au VHC).

Chez les usagers de drogue de moins de 30 ans, qui ont débuté leur consommation après la mise en place de la RdR, les résultats de l'enquête Coquelicot en France confirment que la prévalence au VIH est quasi nulle (0,3%). Pourtant, 28% de ces moins de trente ans sont déjà infectés par le VHC. Cette forte prévalence de l'infection à VHC chez les jeunes usagers laisse supposer des contaminations dès l'initiation et des pratiques à risques persistantes.

Les traitements de substitution

Dans le cadre de la réduction des risques, les traitements de substitution ont largement contribué au coup de frein sur l'épidémie de sida chez les usagers de drogue en diminuant les pratiques d'injection.

La Buprénorphine Haut Dosage (BHD) ou Subutex® est le traitement de substitution le plus largement prescrit en France. L'ouverture de sa prescription à la médecine de ville, la souplesse de son accès et sa délivrance en pharmacie ont assuré un large succès à ce traitement. La BHD peut être prescrite sur 28 jours et délivrée dès l'initiation du traitement en médecine de ville. En comparaison, le traitement par la méthadone, produit inscrit au tableau des stupéfiants, ne peut être initié que dans un centre spécialisé ou un établissement de soins, pour une durée de 14 jours seulement et se présente sous la forme d'un sirop. La BHD se présente sous la forme de comprimés à laisser fondre sous la langue. Elle bloque l'action des opiacés. Ainsi, une consommation d'héroïne par dessus une prise de Subutex®n'a aucun effet. Par contre, le Subutex®pris après une consommation d'opiacés crée un état de manque sévère. Une prise associée de Subutex® et de benzodiazépines peut être extrêmement dangereuse et provoquer une overdose. Depuis avril 2006 une forme générique, la buprénorphine Arrow®, est commercialisée.

Si en 2006, parmi les personnes en contact avec les structures de soins spécialisés, l'usage de la BHD s'insère dans plus de 94% des cas dans le cadre d'un protocole médical, il n'en va pas de même pour les personnes rencontrées dans les structures bas seuil et dans la rue, où 23% en ont un usage détourné en marge de sa finalité thérapeutique, et 28% déclarent une consommation en tant que stupéfiant. Le 7ème rapport TREND 2007 indique le renforcement du mésusage de la BHD et des sulfates de morphine et surtout la progression de l'injection. On remarque également une visibilité accrue des femmes usagères de drogues, ce qui devrait faire l'objet d'une investigation spécifique lors du prochain rapport.

Le premier type de mésusage décrit par l'OFDT relève de l'autosubstitution : usage de type thérapeutique, la BHD venant se substituer pour tout ou partie à une consommation antérieure d'héroïne dans le but d'en réduire la consommation, mais en dehors d'un protocole médical. Cette pratique est surtout le fait de personnes très précarisées ou en errance, de jeunes et adolescents ou encore de migrants qui ne sont pas en contact avec le système de soins pour diverses raisons (absence de couverture sociale, besoin d'anonymat, besoin de doses importantes).

Autre mode de consommation, l'usage détourné ne relève pas d'une tentative de substitution : la BHD est utilisée comme une drogue parmi d'autres soit chez des personnes préalablement dépendantes à un opiacé, soit chez des personnes pour lesquelles la BHD est le premier opiacé consommé ou le premier à l'origine d'une dépendance. Les observations issues du dispositif TREND relèvent depuis plusieurs années l'existence de personnes pour qui la BHD constitue le premier opiacé consommé dans la vie d'un consommateur. Dans ces primo consommations de BHD, on observe des sorties d'usage de BHD, remplacée par d'autres opiacés, notamment l'héroïne. Pour ces personnes, ces transferts semblent traduire une lassitude à l'égard de la BHD en raison de ses effets secondaires, mais aussi de la crainte du sevrage réputé difficile et enfin, de l'image stigmatisée du toxicomane à la BHD auprès de ses pairs. La BHD consommée uniquement de façon détournée serait d'abord le fait de jeunes en grande précarité sociale et d'immigrés récents venus d'Europe centrale et orientale.

Sur le plan sanitaire, l'injection de la BHD est préoccupante. En 2007, le rapport TREND de l'OFDT rapporte l'enquête PRELUD (première ligne : usagers de drogue) réalisée auprès des usagers fréquentant les structures de première ligne, 58% des usagers de la BHD déclarent se l'être injectée au cours du mois précédant l'enquête. Ils étaient 47% en 2003.

C'est le mode d'administration le plus répandu quand le médicament est détourné de son usage thérapeutique. Elle permet une montée rapide du produit et la conservation d'un rituel de prise que beaucoup d'anciens héroïnomanes ne parviennent pas à abandonner. L'injection est également pratiquée par 13% des usagers sous protocole de substitution vus dans un cadre thérapeutique.

Ce produit est considéré comme très addictogène par les usagers de drogues dont le sevrage est difficile. Il souffre aussi d'une image négative auprès des usagers qui serait de plus en plus liée aux dommages causés par l'injection : lésions locorégionales dans les zones d'injection, abcès, dépression respiratoire, surdose (notamment lorsqu'elle est associée à la consommation de benzodiazépines et d'alcool), manifestations systémiques, contaminations virales. Le dernier rapport de l'OFDT note une diminution de la fréquence des problèmes habituels liés à l'injection du Subutex® attribuée à la diffusion du recours au Stérifilt® lors des injections. Ce nouveau filtre empêche le passage des composants responsables d'abcès provoqués par l'injection.

Pour lutter contre l'injection de la BHD, l'association buprénorphine-naloxone devrait être commercialisée en 2008, sous le nom de Suboxone®. La naloxone, molécule antagoniste des récepteurs morphiniques est destinée à accentuer l'effet de manque lorsqu'elle est administrée par voie intraveineuse.

Le trafic du Subutex® est souvent une activité de petite revente du fait de patients traités s'assurant ainsi un petit revenu. Il est également, pour un nombre de personnes plus réduit, une activité intensive de polyprescription et de revente. Les premiers retours d'observations portant sur l'année 2007 suggèrent la survenue de chutes de la disponibilité du Subutex® avec augmentation des prix, du fait probablement de son remplacement partiel par les génériques peu recherchés en usage détourné.

Contrairement aux ventes de Subutex® qui peuvent être l'œuvre de trafiquants non usagers, la méthadone vendue provient presque exclusivement de stocks et de surplus accumulés par des patients substitués qui, pour une raison ou une autre ne consomment pas la totalité des doses prescrites et délivrées. Début 2006, parmi les usagers de méthadone fréquentant les structures de première ligne, 71% la consomment uniquement dans un objectif thérapeutique, 12% déclarent en faire un usage détourné en plus de son usage thérapeutique et 17% affirment en faire un usage détourné uniquement.

La Commission nationale des stupéfiants et des psychotropes ainsi que la MILDT avaient demandé, en 2006, le classement du Subutex® dans la liste des stupéfiants afin de lutter contre le mésusage et le trafic constaté. Une réunion d'experts OMS s'est tenue à Genève fin mars 2006. Les experts ont décidé de ne pas classer la buprénorphine dans la liste des stupéfiants et le Conseil National du Sida a édité un avis (27 avril 2006) dans le même sens afin de ne pas remettre en cause l'ensemble de la politique de réduction des risques et de garder prioritaires l'accès aux soins et à la prévention. Si l'on ne peut nier le trafic et le mésusage du produit, il ne concerne que 2% des patients, chiffre qui ne diminuerait pas forcément avec la répression. La région PACA est sensible à ce problème car les données du rapport CNAMTS/OFDT montrent un indice de détournement qui concernerait 11% des quantités prescrites de Subutex® pour la région.

En octobre 2006, les premières rencontres nationales de réduction des risques ont rappelé que mésusages, reventes et trafics ne sont pas forcément et uniquement liés au produit et à son cadre de prescription mais plutôt à l'absence et au non développement d'autres propositions de substitution pouvant répondre de façon plus adéquate à la situation des personnes dans le mésusage.

La lutte contre le mésusage figure dans le plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l'alcool 2004-2008 et est intégrée au plan de prise en charge et de prévention des addictions 2007-2011 qui entend améliorer l'accessibilité aux traitements de substitution aux opiacés. La commission " Addictions " rappelle la nécessité de poursuivre le rééquilibrage de l'offre entre méthadone et BHD. Une étude de faisabilité est en cours pour permettre à certains médecins généralistes de réaliser une primo-prescrition de la méthadone. La mise sur le marché d'une forme orale sèche de méthadone plus pratique que le sirop actuel est une avancée ainsi que l'assouplissement du cadre de délivrance de la méthadone. L'autorisation de l'Afssaps de mise sur le marché de la méthadone en gélules est associée à plusieurs restrictions pour suivre et minimiser les risques de sa mise à disposition. Une enquête nationale officielle sera coordonnée par les centres de pharmacovigilance et de pharmacodépendance de Marseille qui permettra une première évaluation.

Les CAARUD

La réduction des risques (RdR) a obtenu une reconnaissance officielle dans le cadre de la loi du 9 août 2004 avec entre autres, la création des Centres d'Accueil et d'Accompagnement à la Réduction des Risques des Usagers de Drogues (Caarud). Le décret n°2005-347 du 14 avril 2005 approuve le référentiel national des actions de réduction des risques auprès des usagers de drogues. Il complète ainsi le code de la santé publique en introduisant " un axe de réduction des risques dans la politique sanitaire de la toxicomanie entre la prévention primaire et le soin ". Il protège les actions et les acteurs de la réduction des risques " en énumérant les différents actes dont l'efficacité préventive est avérée et les conditions dans lesquelles leur promotion peut être réalisée ". Il donne un cadre légal à des actions mises en place depuis plusieurs années et en interdit d'autres, et définit clairement les objectifs des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogues :

- prévenir les infections sévères, aiguës ou chroniques, en particulier celles liées à l'utilisation commune du matériel d'injection ;
- prévenir les intoxications aiguës, notamment les surdoses mortelles résultant de la consommation de stupéfiants et de leur association avec l'alcool ou des médicaments ;
- prévenir et prendre en charge les troubles psychiatriques aigus associés à ces consommations ;
- orienter vers les services d'urgence, de soins généraux, de soins spécialisés et vers les services sociaux ;
- améliorer leur état de santé physique et psychique et leur insertion sociale (logement, accès aux services et aux dispositifs sociaux notamment).

Le décret du 19 décembre 2005 définit 6 missions prioritaires :

- l'accueil, l'information et le conseil personnalisé pour usagers de drogues
- l'appui aux usagers dans l'accès aux soins
- l'appui aux usagers dans l'accès aux droits, au logement et à l'insertion ou la réinsertion professionnelle
- l'accès au matériel de prévention des infections
- l'intervention de proximité à l'extérieur du centre, en vue d'établir un contact avec les usagers
- la participation à des actions de médiation sociale en vue d'assurer leur bonne intégration dans le quartier et de prévenir les nuisances liées à l'usage de drogues

La circulaire de la Direction Générale de la Santé du 2 janvier 2006 structure le dispositif de réduction des risques en intégrant certaines structures dans le champ des établissements médico-sociaux et en transférant leur financement à l'assurance maladie. D'autres actions de RdR peuvent être menées par des associations ne gérant pas de Caarud et potentiellement financées par l'Etat. Les Caarud peuvent être portés par des associations ou par des établissements publics de santé dès lors que ces derniers gèrent aussi un Centre spécialisé de soins aux toxicomanes (CSST). Les DDASS et les DRASS ont été amenées à identifier les structures pouvant devenir Caarud au regard de leur capacité à remplir les missions prévues ainsi que les obligations législatives et réglementaires relatives aux établissements médico-sociaux. La possibilité de disposer à terme de moyens plus réguliers rassure les professionnels mais quelques craintes ont gagné les associations concernant le désengagement possible des anciens bailleurs. Les dossiers doivent être déposés au Comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms). Les associations se plaignent de la lourdeur des dossiers et s'interrogent sur l'organisation communautaire de certains dispositifs. Les ex-usagers de drogues investis dans les associations sans les diplômes reconnus par l'action sociale vont-ils voir leurs postes financés et leur savoir-faire pris en compte grâce à la validation des acquis de l'expérience ?

Une enquête inter-associative SAFE de juin 2007 permet d'évaluer le dispositif national auprès de 213 structures dont 114 Caarud qui comptent une file active globale d'usagers de drogues de 60 536 personnes pour l'année 2005. Actuellement, 50 villes de plus de 40 000 habitants ne disposent encore d'aucun programme de réduction des risques (9 départements).

La majorité des structures réalisant des actions de réduction des risques sont des associations indépendantes du secteur du soin. Cependant, les CSST, CCAA et services hospitaliers représentent plus du tiers du dispositif. Enfin, les services municipaux représentent 8% essentiellement par leur implication dans la gestion d'automates distributeurs de seringues. Les Caarud réalisent de plus en plus fréquemment des actions de prise en charge psychologique, d'accompagnement social incluant le conseil juridique, l'hébergement, l'insertion ainsi que des suivis médicaux et infirmiers. Quelques expériences de " travail bas seuil " se développent également. En 2007, 65 structures proposent une solution de dépistage du VHC et 15 ont expérimenté le " dépistage avancé " du VHC avec la " salivette ou le buvard ". La distribution des seringues par le dispositif national de réduction des risques est en hausse significative de 19,9% entre 2004 et 2005. En 2005, le dispositif associatif assure 44,75% de la diffusion de seringues contre 55,25% pour les ventes de Stéribox® en pharmacie, 57% des seringues usagées ont été récupérées. La fonction de facilitation de l'accès aux soins du dispositif est démontrée.

La loi de santé publique de réduction des risques, bien qu'étant une avancée, a restreint les modalités d'intervention pour la RdR festive en la privant d'un de ses outils de terrain qu'est l'identification des produits (le testing). Il apparaît que la spécificité de la RdR en milieu festif n'a pas été reconnue.

Les premières rencontres nationales de la réduction des risques liés à l'usage de drogues, les 12 et 13 octobre 2006, à Bobigny, et la première journée nationale des acteurs des Caarud, à Lyon, en juin 2007, ont permis d'émettre des recommandations à adresser aux pouvoirs publics. La pratique du testing a occupé une place importante durant les débats ainsi que l'interdiction pour les usagers de drogues participant aux interventions de consommer des stupéfiants pendant cette activité.

Le rapport de recherche-action, menée en PACA dans le milieu festif par le GRVS, livre des données indicatives quant à l'impact des interventions de réduction des risques et notamment de l'interdiction du testing et du cadre légal sur le rapport aux risques.

Si aujourd'hui la réduction des risques bénéficie d'un cadre légal, elle doit rester en constante évolution : les consommations et les pratiques changent, la prévention du VHC stagne. La politique de réduction des risques et les actions de prévention associées ont donné des résultats exemplaires pour la transmission du VIH. Il revient donc aujourd'hui aux pouvoirs publics et aux professionnels de se mobiliser pour :

- prendre en compte les évolutions des pratiques et les nouveaux publics
- insister plus particulièrement sur la prévention du passage à l'injection, le partage du petit matériel et l'initiation à la pratique d'injection
- repenser les messages de prévention à destination des usagers de drogues. Les usages et les consommations évoluent. Les outils actuels doivent s'adapter et de nouveaux doivent être créés.
- penser une approche de santé globale du dépistage à l'accès aux soins.
- agir sur la prise en charge de la précarité chez les usagers de drogues car elle accentue leur vulnérabilité.

L'ouverture de lieux d'expérimentation sur l'accompagnement à l'injection en s'appuyant notamment sur les expériences à l'étranger pourrait être envisagée.

Les Conseils de la Vie Sociale commencent à émerger au sein des Caarud. Instances de discussion et de concertation, ces conseils prévoient de réunir au moins trois fois par an, les représentants des usagers et des membres du personnel, de la direction, du conseil d'administration, voire des partenaires extérieurs afin d'émettre des avis consultatifs sur tout ce qui a trait à la vie de la structure. Asud et l'Anit s'impliquent dans ce processus. L'enquête nationale Ena-Caarud, intégrée au système d'information institutionnel de ces structures en 2007, ainsi que les rapports d'activité des structures intégrant un travail de veille devraient permettre une meilleure analyse.

Bibliographie

AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE
Plan de gestion de risque des spécialités pharmaceutiques contenant de la Buprénorphine (Subutex®, Buprénorphine arrow®, Burprénorphine Merck®), AFSSAPS, 2007, 2 p.

AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE
Mentions légales Buprénorphine,
AFSSAPS, 2007, 5 p.

AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE
Autorisation de mise sur le marché de la méthadone en gélule, AFSSAPS, 2007, 2 p.

ASSOCIATION FRANCAISE POUR LA REDUCTION DES RISQUES
Réduction des risques et prison, ruptures et continuités : journée thématique : 22 août 2007
Lyon : AFR, 2007, 20p.

ASSOCIATION FRANCAISE POUR LA REDUCTION DES RISQUES, PRIEZ JM, coord.
Premières rencontres nationales de la réduction des risques liés à l'usage de drogues : 12-13 octobre 2006 : Bobigny
Lyon : AFR, 2007, 90p.

ASSOCIATION RUPTURES
Rencontre des acteurs francophones de la réduction des risques : 18 novembre 2005 : Lyon
Lyon : Ruptures, 2006, 41 p.

CADET-TAIROU A, TOUFIK A, GANDILHON M
Phénomènes émergents liés aux drogues en 2005 : septième rapport national du dispositif TREND
Paris : OFDT, 2007, 105 p.

CONSEIL NATIONAL DU SIDA
Note valant avis sur le classement de la buprénorphine en produit stupéfiant : 27 avril 2006
Paris : CNS, 2006, 3 p.

CRIPS (Centre Régional d'Information et de Prévention du Sida), Provence-Alpes-Côte d'Azur
Réduction des risques : bilan et perspectives : dossier de synthèse documentaire et bibliographique
Marseille : CRIPSPACA, 2007, 25 p.

HOAREAU E, GROUPE DE RECHERCHE SUR LA VULNERABILITE SOCIALE
Etude exploratoire des usages de substances psychoactives dans le milieu festif gay Marseillais en 2006
Tourrette-Levens : GRVS, 2007, 29 p.

INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
L'infection à VIH/sida en France et en Europe
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, n°46-47, 2007, pp.385-400

INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
Transmission du VIH et du VHC chez les usagers de drogues injectables In : L'Etat de santé de la population en France,
InVS, 2007, pp. 186-189

JAUFFRET-ROUSTIDE M, COUTURIER E, LE STRAT Y et al.
Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogue en France : étude InVS-ANRS Coquelicot - 2004,
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 2006, 33, pp. 244-247

JAUFFRET-ROUSTIDE M
Evolution des profils sociologiques et des comportements à risque des usagers de drogues
In : Lutte contre le VIH/sida et les infections sexuellement transmissibles en France, 10 ans de surveillance
Saint-Maurice : InVS, 2007, pp. 95-103

LANGLET M.
L'enquête Coquelicot
Journal du sida (Le), n°192, 2007, pp.13

Ministère de la Santé et des Solidarités
Circulaire n° DGS/S6B/DSS/1A/DGAS/5C/2006/01 du 2 janvier 2006 relative à la structuration du dispositif de réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) et à leur financement par l'assurance maladie
Paris : Ministère de la Santé et des Solidarités, 2006, 16 p.

Ministère de la Santé et des Solidarités
Décret n° 2005-1606 du 19 décembre 2005 relatif aux missions des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires)
Journal officiel de la République française, 2005, n° 297, pp. 19743

Ministère de la Santé et des Solidarités
Décret n°2005-347 du 14 avril 2005 approuvant le référentiel national des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue et complétant le code de la santé publique
Journal officiel de la République française, 2005, n° 88, 4 p.

Ministère de la Santé et des Solidarités
Décret n°2005-336 du 8 avril 2005 fixant les listes des missions d'intérêt général et des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques donnant lieu à un financement au titre de la dotation mentionnée à l'article L.162-22-13 du code de la sécurité sociale
Journal officiel de la République française, 2005, 2 p.

POLOMENI P
Suboxone®, l'éclairage des expériences à l'étranger
Swaps, n°50, 2008, pp14-16

REYNAUD MAURUPT C, CHAKER S, CLAVERIE O et al.
Pratiques et opinions liées aux usages des substances psychoactives dans l'espace festif " musiques électroniques
Paris : OFDT, 2007, 140 p.

SAFE (ASSOCIATION )
Le dispositif national de réduction des risques : enquête interassociative
Paris : SAFE, 2007, 39 p.

RAYNAL F
Usagers de drogue : la réduction des risques, une clinique du lien ?
ASH, 2007, n° 2492, pp. 39-41 

RAYNAL F
La substitution, un stupéfiant progrès… à poursuivre
Transversal, n°37, 2007, pp. 8-11 

Sousa A
Traitements de substitution, du nouveau en 2008 !
Swaps, n°50, 2008, pp 9-14