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Le dépistage du VIH : problématiques actuelles et évolutions

La France s'est dotée assez tôt dans l'histoire de l'épidémie d'un dispositif de dépistage réglementé et reposant sur la démarche volontaire et individuelle de réalisation du test. La pratique de dépistage et les structures mises en place telles que les CDAG se sont inscrites en interaction avec la politique de prévention. Cependant, les acteurs de la lutte contre le sida doivent actuellement faire face à un certain nombre de problématiques telles que le dépistage tardif, le sérotriage ou la diffusion des home-tests sur internet.

Dans ce contexte où l'on semble atteindre les limites du dépistage tel qu'il avait été défini, un travail de réflexion a été mis en place qui s'est traduit notamment par la publication par le Conseil National du Sida d'un rapport sur l'évolution du dispositif fin 2006.

Si l'aspect volontaire du test et son caractère confidentiel sont des éléments incontournables, différentes approches apparaissent comme des pistes possibles pour faire évoluer le dispositif et la pratique du dépistage en France. Ceci passe notamment par l'amélioration et la diversification du dispositif existant ainsi que par l'augmentation des circonstances d'offre de dépistage.

 

Le dépistage tardif

Selon la définition donnée par l'InVS, le dépistage tardif concerne les personnes qui n'ont découvert leur séropositivité qu'au stade sida. En 2005, cela correspondait en France à 48% des cas de sida diagnostiqués contre 36% en région PACA. Cependant, depuis 2002, ce pourcentage de diagnostic tardif est en progression en région PACA alors qu'il se stabilise plutôt en France.

Plusieurs facteurs sont évoqués pour expliquer les dépistages tardifs : certaines personnes ne se perçoivent pas comme " à risque ", d'autres personnes ont conscience d'avoir pris des risques mais elles n'ont pas fait la démarche de dépistage et certains groupes de population ont un accès difficile au dispositif de dépistage.

L'absence de perception des risques, un réseau relationnel pauvre ou encore une méfiance par rapport au monde médical sont autant de facteurs expliquant le recours tardif au test. La vulnérabilité sociale, la précarisation ou l'exclusion représentent également des barrières évidentes pour l'accès à la prévention, aux soins et bien évidemment au dépistage tout comme la barrière culturelle et/ou linguistique.

Les home-tests

Dans certains pays, tels que les Etats-Unis ou le Canada, différents tests à domicile ou " home-tests " sont commercialisés. Les home-tests sont actuellement illégaux en France où le cadre législatif du dépistage du VIH est extrêmement rigide. L'autorisation de diffusion et/ou de commercialisation d'auto-tests (auto-prélèvement + auto-analyse) nécessiterait une révision de la législation sur le dépistage.

Sous cette appellation sont regroupés le test par auto-prélèvement à domicile et analyse en laboratoire (" home sample collection " ou " home-access testing ") et le test par auto-prélèvement et auto-analyse à domicile (" home self-testing " ou " home validated testing ").

Un certain nombre d'interrogations et de réflexions existent autour des auto-tests concernant tant leur efficacité que l'impact de leur utilisation : problèmes liés au prélèvement, à l'auto-analyse ou à l'interprétation du résultat. Ainsi, des études ont montré que si les home-tests jouissaient d'une bonne acceptabilité de la part du public, la plupart des sujets commettaient des erreurs au cours du processus de prélèvement ou d'analyse.

Les home-tests peuvent apparaître comme une solution palliative pour ceux qui ne souhaitent pas, ou ne peuvent pas, recourir au dispositif classique de dépistage. Ainsi, les personnes qui n'osent pas aller se faire dépister ou celles qui sont géographiquement éloignées d'un centre de dépistage pourraient réaliser anonymement leur test à domicile. Cependant, des doutes persistent sur l'interprétation et l'impact du résultat obtenu hors de tout accompagnement et soutien psychologique. De plus, l'accès à l'utilisation des auto-tests ouvre également la possibilité de les employer dans des situations coercitives.

Le sérotriage

Dans un contexte de relâchement des comportements de prévention, certaines personnes et associations ont développé une pratique de réduction des risques sexuels : le " serosorting " ou sérotriage. Cette pratique consiste à choisir son partenaire sexuel en fonction de son statut sérologique et elle se développe essentiellement au sein de la communauté homosexuelle masculine. Les individus y ayant recours ne se protègent pas systématiquement et entendent minimiser les risques en choisissant leur(s) partenaire(s) en fonction de leur séroconcordance.

Les personnes pratiquant le sérotriage ont recours au test de dépistage de manière itérative. Cependant, le résultat du test ne renseigne que sur le statut sérologique de l'individu à un moment donné et ne permet pas d'identifier les contaminations liées à une prise de risques très récente ou ultérieures au test ni sur d'autres infections virales.

Notons que le dispositif actuel de dépistage qui associe la réalisation du test à l'évaluation de prises de risques et à un counseling pré-test et post-test n'est pas adapté aux attentes des personnes pratiquant le sérotriage qui ont besoin à la fois d'une information récente et répétée sur leur statut sérologique et qui cherchent aussi à se rassurer après des prises de risques.

 

Un travail de réflexion sur le dispositif et la pratique du dépistage en France est d'actualité. Deux approches complémentaires existent pour améliorer l'offre de dépistage :

- augmenter les circonstances d'offre du test à travers une proposition systématique du dépistage notamment lors de contacts avec le système médical,

- améliorer et compléter le dispositif existant à travers les opérations de dépistage hors les murs, l'amélioration du rendu du test ou encore l'utilisation de tests rapides.

Augmenter les circonstances d'offre du test

Augmenter l'offre de dépistage se traduit par la mise en place d'une offre concrète de test lorsque les circonstances amènent les individus à fréquenter le milieu médical (consultation avec le médecin généraliste, en centre de planification ou chez le gynécologue,..) ou des structures d'accueil et de prise en charge de populations vulnérables ou ayant des comportements à risques (associations communautaires, centres de soins à destination des personnes précaires et lieux d'accueil pour les usagers de drogues,…).

L'élargissement de l'offre de dépistage basé sur la proposition du test par les prestataires de soins peut permettre d'approcher des personnes qui ne se seraient pas inscrites d'elles-mêmes dans une démarche active de dépistage.

Cependant, on peut s'interroger sur la perception et l'acceptabilité du test proposé à l'initiative du prestataire de soins. Si le test ne s'inscrit pas dans une démarche où le patient est à l'initiative de la demande, il est possible que le taux de personnes ne venant pas chercher leur résultat soit plus important que dans le dispositif actuel. Il est aussi intéressant de s'interroger sur l'impact du résultat du test et des conseils de prévention dans le cadre d'un dépistage où la personne n'est pas l'initiateur et l'acteur principal de la démarche.

D'autre part, il est également nécessaire que chaque médecin se livre individuellement à un travail de réflexion concernant sa volonté et sa capacité à mettre en place les conditions indispensables à un bon déroulement du dépistage. En effet, le médecin doit savoir instaurer un climat favorable pour pouvoir aborder le thème de la sexualité et le faire sans jugement.

Les tests hors les murs

L'absence d'accès au dispositif de dépistage est l'un des facteurs de dépistage tardif. Il est donc nécessaire de diversifier les lieux d'accès au test et d'améliorer la visibilité du dépistage à travers des opérations de dépistage " hors les murs ". L'impact de ces actions ne se chiffre pas uniquement à travers le nombre de tests réalisés. En effet, c'est aussi l'occasion d'instaurer des échanges avec le public, de l'informer, de répondre à ses questions éventuelles et d'offrir une visibilité accrue au dispositif existant.

Ces initiatives consistent à apporter l'offre de dépistage dans des lieux non liés au domaine médical fréquentés par le public visé. Le contexte reste le même que dans les CDAG avec une démarche volontaire de la part du consultant. C'est l'occasion de créer un contact, d'informer, de faire connaître le dispositif existant et de réaliser le test si la personne le souhaite. Les opérations de dépistage hors les murs traduisent une volonté de construire une relation privilégiée avec le public visé et repose sur une prise en compte, voire une anticipation, des problèmes propres aux populations ciblées auxquelles on apporte une réponse adaptée et la possibilité de faire le test.

Ce type d'initiatives peut également chercher à sensibiliser le plus grand nombre en informant sur les missions et le travail des CDAG. Dans ce cas, elles se déroulent dans des lieux fréquentés par le grand public tels que les gares ou les centres commerciaux.

Les tests rapides

Effectué à partir d'une goutte de sang prélevée au bout du doigt ou à partir d'un prélèvement classique, le test rapide permet d'obtenir un résultat entre 20 et 40 minutes sans avoir besoin d'avoir recours aux équipements sophistiqués d'un laboratoire.

Le fait de réduire significativement le temps d'attente permet une récupération plus importante des résultats par les patients. Cependant, le délai de quelques jours actuellement nécessaire pour connaître son statut sérologique est un moment marquant, notamment lié à l'inquiétude générée, qui permet de se préparer à l'éventualité d'un résultat positif. Cette période est aussi propice à la réflexion de la personne par rapport à son comportement, ses prises de risques éventuelles et les pratiques de prévention qu'elle pourra adopter dans l'avenir.

En Europe, différentes initiatives associatives à destination de populations vulnérables ou ayant des comportements à risque ont vu le jour dans l'optique de proposer une consultation de dépistage rapide dans un cadre alternatif au dispositif général. Ces expériences sont un succès tant dans la perception de l'offre que dans la fréquentation du lieu. Différents tests rapides ont obtenu aux Etats-Unis une autorisation de mise sur le marché par la Food and Drug Administration et certains sont autorisés également sur le marché européen. Leur spécificité et leur sensibilité se rapprochent de celles des tests classiques sauf au moment de la séroconversion.

Cependant, la France est l'un des rares pays européens à imposer un double test dont au moins un ELISA et de ce fait l'utilisation des tests rapides en tant que test unique nécessiterait une évolution de la législation. De plus, le Conseil National du Sida dans son rapport sur l'évolution du dispositif de dépistage de l'infection par le VIH en France préconise une évaluation de leurs performances et de la pertinence de leur utilisation avec en parallèle une réflexion sur l'accompagnement du test à travers notamment la réorganisation de la démarche de counseling. Un autre point à prendre en compte concerne la perception que les patients auront de ce test et de sa fiabilité.

Le counseling et le rendu des résultats

La qualité du rendu des résultats, y compris négatifs, et du counseling est également un élément important. Une standardisation des pratiques à travers une formation commune et une implication volontaire du personnel pour devenir acteur du dépistage permettraient de valoriser le dispositif.

Pour pallier le manque de temps, de formation ou d'implication des personnels des lieux de dépistage, il est possible d'envisager un partenariat avec des associations de lutte contre le sida. Ces structures pourraient prendre en charge l'accompagnement et le counseling des personnes bénéficiant d'un dépistage. Des expériences de ce type ont été menées en milieu hospitalier. Cette approche nécessite la définition d'un cadre fixant les modalités d'action et les compétences indispensables aux différents intervenants. Il faut également prendre en compte la perception et l'acceptabilité de ce type d'interaction tant par les personnels du dépistage que par les personnes venant en consultation.

 

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