Le point sur…

Les nouvelles problématiques de la prévention

L'impact des traitements antirétroviraux

Le visage de l'épidémie de sida a beaucoup changé en vingt-cinq ans avec l'arrivée de traitements antirétroviraux puissants et efficaces. Depuis 2000, on note une recrudescence des infections sexuellement transmissibles autres que le sida due à un relâchement des comportements de prévention et l'on s'interroge à juste titre sur la possibilité d'un lien avec le succès des multithérapies. La dernière enquête sur les connaissances, attitudes, croyances et comportements face au VIH/sida en France a mis en évidence une banalisation de la maladie avec une diminution globale de la crainte inspirée par le sida pour soi et pour les autres. Si le sida apparaissait il y a vingt ans comme une maladie mortelle très dangereuse, il fait moins peur aujourd'hui et est considéré comme une maladie chronique. Les campagnes de prévention et d'information suscitent un moindre intérêt. Le relâchement des comportements de prévention concerne les personnes potentiellement les plus exposées comme les jeunes et les multipartenaires. Les progrès considérables de la recherche thérapeutique, qui ont changé fondamentalement l'évolution de l'infection à VIH en termes de mortalité mais aussi de qualité de vie des personnes atteintes, ont un impact direct sur l'efficacité de la prévention.

Mais les multithérapies antirétrovirales soulèvent aussi un espoir concernant la réduction de la transmission du VIH avec une charge virale indétectable. S'appuyant sur des études épidémiologiques antérieures, l'équipe suisse du Pr Hirschel affirme, en janvier 2008, que les personnes séropositives suivant un traitement antirétroviral " à la lettre ", avec une charge virale indétectable depuis six mois, et en l'absence de toute autre IST, ne transmettent pas le VIH au cours d'une relation sexuelle. Cette déclaration fait débat parmi les acteurs de la lutte contre le sida, scientifiques, associatifs, institutionnels et les personnes concernées elles-mêmes. Le raisonnement est basé sur le fait que la charge virale influence la transmission du VIH. Une charge virale plasmatique indétectable s'accompagnerait d'une suppression du virus dans le tractus génital. S'il est clair que les deux sont corrélés, le lien n'est probablement pas aussi direct.

D'autres éléments incitent à une certaine prudence : les études publiées reposent sur de petites cohortes, les couples sérodiscordants étudiés sont tous hétérosexuels, et surtout les couples n'étaient pas randomisés, ce qui aurait permis un calcul du risque de contamination.

A l'instar de l'ONUSIDA, l'ANRS ou encore le Conseil National du Sida, on peut appeler à la prudence. Toutefois, ces études sont un appui supplémentaire à la réduction des risques sexuels telle qu'elle est évoquée par une partie des acteurs associatifs. De nombreux cliniciens abordent déjà cette question dans le cadre de la consultation individuelle avec leurs patients. La déclaration suisse pose le problème de la généralisation. Comme toutes les autres pratiques qui ne concourent pas à une protection totale et efficace, l'accompagnement du message en direction du public est primordial pour éviter que cet élément de réduction des risques ne soit compensé par une prise de risques supplémentaire.

Même avec des restrictions prudentes, ces études sont un argument supplémentaire plaidant pour une bonne observance aux traitements antirétroviraux et pour une large diffusion des traitements dans les pays du Sud.

Le sérotriage

Dans le contexte actuel de relâchement des comportements de prévention, certaines personnes ont développé une pratique de réduction des risques sexuels : le " serosorting " ou sérotriage qui consiste à choisir son partenaire sexuel en fonction de son statut sérologique. Cette pratique se développe essentiellement au sein de la communauté homosexuelle masculine. Les individus y ayant recours ne se protègent pas systématiquement et entendent minimiser les risques en choisissant leur(s) partenaire(s) en fonction de leur séroconcordance. Les personnes pratiquant le sérotriage ont recours au test de dépistage de manière itérative. Le rapport du Conseil National du Sida note que le dispositif actuel de dépistage qui associe la réalisation du test à l'évaluation de prises de risques et à un counseling pré-test et post-test n'est pas adapté aux attentes des personnes pratiquant le sérotriage qui ont besoin à la fois d'une information récente et répétée sur leur statut sérologique mais aussi de se rassurer après des prises de risques. Le risque majeur de ces pratiques est la diminution de fréquence des tests de dépistage qui conduit vite à transformer le sérotriage en sérodevinette.

La circoncision

Les publications récentes, montrant que la circoncision réduit substantiellement le risque d'infection à VIH chez les hommes, ont déclenché un espoir en prévention. Ces essais randomisés montrent que la circoncision pratiquée par des professionnels médicaux qualifiés réduit de 50 à 60% l'incidence du VIH dans les groupes concernés, durée moyenne de suivi de 18 mois. La circoncision apparaît donc comme un outil de réduction des risques de transmission par relations hétérosexuelles de la femme à l'homme.

Mais cet espoir a été vite assombri par la préoccupation que la diminution du risque soit compensée par l'augmentation de comportements à risques suscités par une moindre perception du risque VIH. Dans les deux groupes (circoncis et non circoncis) de nouvelles contaminations ont eu lieu malgré une incitation à l'usage du préservatif. On peut penser que même si l'homme circoncis a moins de risque, l'exposition répétée va le conduire à s'infecter.

L'ONUSIDA et l'OMS recommandent en mars 2007 que la circoncision soit encouragée dans le cadre des stratégies globales de prévention du VIH, en informant les personnes que la circoncision ne confère qu'une protection partielle et qu'il est nécessaire d'utiliser des mesures efficaces de protection contre le VIH comme les préservatifs.

L'avis du Conseil National du Sida en mai 2007 précise que la circoncision est un moyen de réduction des risques dans les pays de forte endémie dans le cadre d'une stratégie élargie de santé publique et ne peut pas constituer un moyen de prévention individuelle. Aucune donnée n'est disponible en ce qui concerne l'incidence de la circoncision dans la transmission du VIH lors de rapports homosexuels.

Une grande vigilance doit être accordée aux répercussions possibles sur les femmes en s'interrogeant sur un possible renforcement de leur vulnérabilité avec une difficulté accrue à négocier l'utilisation du préservatif face à des hommes se sentant protégés (par la circoncision). Il convient donc de poursuivre recherche et surveillance sur une durée plus importante afin de mieux cerner l'impact que pourrait avoir la circoncision sur la dynamique de l'épidémie de VIH dans les pays de forte endémie.

L'infection par le VIH évolue aujourd'hui en France selon un mode endémique plus qu'épidémique. Néanmoins les nouvelles contaminations ne baissent qu'à la marge et 6 à 7 000 personnes se contaminent chaque année. Le nombre important de personnes vivant avec le VIH, qui va continuer à augmenter, peut être à l'origine de nouvelles flambées épidémiques. Les données récentes montrent incontestablement un relâchement des protections individuelles. Dans ce contexte, le maintien d'une politique de prévention apparaît fondamental, en adaptant les actions de prévention en direction de certaines communautés, en tenant compte de la féminisation de l'épidémie et en luttant contre les discriminations dont sont victimes les personnes séropositives. Il s'agit de construire une prévention qui valorise les comportements de solidarité, de responsabilité et de citoyenneté.

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