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La prise en charge et le traitement de l'infection à VHC

Le congrès de l'Association Européenne pour l'étude du foie en avril 2007, a permis de faire le point sur les pistes de recherche concernant le traitement de l'hépatite C. En attendant le développement de nouvelles molécules comme les inhibiteurs des enzymes virales (protéases et polymérases), l'optimisation des traitements actuels et l'adaptation des schémas thérapeutiques sont devenues nécessaires pour traiter l'hépatite C et permettent d'individualiser chaque traitement en l'adaptant au génotype du virus, aux facteurs prédictifs de réponse et aux résultats des traitements.

Malgré des progrès importants réalisés ces dernières années pour la prise en charge de l'hépatite chronique C, le traitement est long et entraîne de nombreux effets secondaires ainsi que des complications multiples qui peuvent entraîner son interruption.

Il existe différents facteurs pouvant entraîner une mauvaise réponse au traitement. Parmi ces facteurs on peut noter la nature du virus, le génotype 1 étant beaucoup plus pathogène que les autres, mais aussi l'âge tardif de la contamination, le sexe masculin, la consommation d'alcool, même modérée, la coinfection avec le VIH et l'usage de drogues injectables. Un problème d'obésité ou d'insulino-résistance ou des troubles psychiatriques peuvent aussi avoir une influence négative sur l'évolution du traitement.

A l'inverse, une charge virale initiale faible et/ou une fibrose peu sévère sont des facteurs prédictifs de bonne réponse au traitement. L'observance est également un facteur clé. La prise en charge d'un malade atteint du VHC doit donc être globale et anticiper les difficultés éventuelles notamment d'ordre psychologique et diagnostiquer rapidement les effets secondaires. La motivation du patient et celle de son entourage pour la mise en œuvre du traitement sont aussi à prendre en compte et le dialogue entre médecin et patient est primordial.

Dans l'optique d'un traitement antiviral, il faut rechercher le génotype du VHC et préciser le degré d'atteinte hépatique par la ponction biopsie hépatique à partir du score Métavir. La classification Métavir regroupe deux items permettant d'évaluer l'activité inflammatoire de A0 à A3, et l'état de la fibrose de F0 à F4.

Le traitement est indiqué lorsque les lésions de fibrose sont modérées ou sévères (score Métavir au moins F2) ou si l'activité est modérée ou sévère (score Métavir au moins A2).

Au stade de primo-infection, avec ou sans hépatite aiguë, le traitement peut également être préconisé pour permettre d'éviter le passage à la chronicité. On applique cette démarche en particulier dans les accidents professionnels d'exposition au sang.

L'objectif premier du traitement est l'éradication du virus (définie par un ARN-VHC < 100 copies/ml six mois après l'arrêt du traitement). Un deuxième objectif est de prévenir, stabiliser ou faire régresser les lésions hépatiques sans que l'on parvienne à éradiquer le virus.

Le traitement de référence de l'hépatite chronique virale C est aujourd'hui une association : interféron pégylé a2a ou a2b et ribavirine. Pour les patients infectés par le génotype 1, la durée du traitement est de 48 semaines avec un taux de réponse virologique prolongée (guérison) de 40 à 50%. Celle des patients infectés par les génotypes 2 et 3 est de 24 semaines avec un taux de réponse virologique prolongée de 70 à 80%, de 60% pour le génotype 4.

Quand la fibrose atteint le stade de cirrhose, elle s'accompagne d'un risque élevé de carcinome hépatocellulaire. L'indication des traitements antiviraux va dépendre du stade d'avancement de la fibrose. Trois outils sont actuellement disponibles pour évaluer le stade d'avancement de la fibrose : la biopsie, les tests sanguins et le Fibroscan®.

La ponction biopsie hépatique (PBH) est une intervention par laquelle on introduit une aiguille sous les côtes à travers la peau pour ponctionner un petit bout de foie. Elle reste l'examen de référence pour apprécier la gravité de l'atteinte du foie et permettre une décision thérapeutique. Elle est invasive pour les malades et d'un coût important. La fiabilité pose problème en raison de la petite taille de l'échantillonnage et il peut exister un problème d'interprétation. La biopsie ne doit pas être proposée si la décision de traiter ne dépend pas du résultat histologique ou s'il n'y a pas de proposition de traitement à court terme ou si la décision de traitement est déjà prise.

Les tests sanguins donnent une idée dynamique du remodelage de la matrice extracellulaire. Les marqueurs sériques sont une alternative à la biopsie hépatique. Ces tests sont de deux générations : les marqueurs directs correspondent au dosage d'une molécule directement impliquée dans la structure de la fibrose et les marqueurs indirects reflètent plutôt des conséquences de cette fibrose. Les tests sanguins sont bien adaptés au dépistage d'une fibrose et au suivi alors que la PBH a encore toute sa place dans le bilan initial d'une hépatite chronique C.

Le Fibroscan® (sorte d'échographie) fondé sur l'élastographie impulsionnelle ultrasonore, est une méthode physique non invasive permettant d'étudier uniquement la fibrose. Elle ne donne pas d'indication sur l'activité nécrotico-inflammatoire. Il est possible de coupler un marqueur sérique et le Fibroscan® ce qui rend la performance diagnostique supérieure et constitue un progrès certain pour l'évaluation initiale de l'atteinte hépatique et pour la surveillance des patients.

En décembre 2006, la Haute Autorité de Santé a évalué les alternatives à la PBH capables de mesurer la fibrose/cirrhose hépatique de manière non invasive. A l'issue de cette évaluation, deux méthodes non invasives ont été validées dans l'hépatite C chronique non traitée sans comorbidité : le Fibroscan® et le Fibrotest®. La Haute Autorité de Santé estime dans cette indication que le service attendu est suffisant et émet un avis favorable à leur inscription à la liste des actes remboursés, article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.

La durée du traitement a été fixée de façon univoque en fonction du génotype sans réellement tenir compte de la cinétique individuelle de décroissance virale sous traitement. Or, l'existence d'une réponse virologique précoce, définie par l'obtention d'une virémie indétectable, est un facteur clé pour prédire une bonne réponse au traitement d'après différentes études. Ainsi, l'analyse dès la quatrième semaine de traitement de la décroissance du taux de l'ARN viral permettrait d'individualiser le traitement de chaque malade.

La guérison dépend de l'existence et de la précocité de la réponse virologique, définie par l'obtention, sous traitement, d'une virémie indétectable. Pour mieux évaluer le délai nécessaire pour obtenir cette réponse, il est indispensable d'utiliser une mesure quantitative très sensible de l'ARN virale. L'individualisation éventuelle du traitement en fonction de la décroissance virale dès la quatrième semaine doit être conditionnée à l'utilisation d'un test quantitatif sensible comme la PCR en temps réel.

L'observance du traitement reste fondamentale surtout pendant les 12 premières semaines. La diminution de la durée des traitements quelque soit le génotype pourrait exposer à des rechutes plus fréquentes (dans les 3 mois qui suivent le traitement). L'augmentation de la durée du traitement en fonction du délai d'obtention d'une virémie indétectable devrait permettre d'obtenir une efficacité maximale du traitement actuel qui restera la base thérapeutique de l'hépatite chronique C pour de nombreuses années.

 

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