De nombreuses objections à la diffusion des antirétroviraux dans les pays du Sud se sont fait entendre par le passé et persistent parfois, même dans les milieux scientifiques et médicaux des pays occidentaux.

Le coût des traitements constitue l'une des principales objections, étant hors de portée d'un point de vue économique, pour les pays en développement. Le marché des antirétroviraux étant peu concurrentiel, les laboratoires pharmaceutiques ont pu imposer des prix de vente élevés dans les pays développés leur autorisant des marges très confortables, en justifiant d'un coût de recherche et de développement. Si ces coûts sont effectivement importants, les prix de vente sont disproportionnés et non liés aux coûts de production, mais à une position de monopole que leur confèrent les brevets.

L'accès aux traitements antirétroviraux, propriété exclusive des laboratoires pharmaceutiques par la détention de brevets industriels, nous contraint à nous pencher sur certaines règles qui régissent la propriété intellectuelle et le commerce international.

Entrés en vigueur le 1er janvier 1995, les accords internationaux dits ADPIC (Aspects des Droits de la Propriété Intellectuelle relatifs au Commerce) ou TRIPS en anglais, fixent un cadre mondial au respect de la règle des brevets. La principale nouveauté dans le domaine pharmaceutique consiste dans l'obligation d'accorder une protection par brevet aux inventions de produits pharmaceutiques et de procédés de fabrication de produits pharmaceutiques. Ils maintiennent néanmoins certaines exceptions. Lorsqu'un pays se trouve dans le cas d'une urgence sanitaire, par exemple, il peut fabriquer une copie du produit en question (licence obligatoire) ou importer cette copie (importations parallèles) sans l'autorisation du détenteur du brevet.

Tous les membres de l'Organisation Mondiale du Commerce doivent se conformer aux accords ADPIC en modifiant leur réglementation nationale. Comme les précédents accords du GATT ne réglementaient pas la question du niveau de protection de la propriété industrielle, il est prévu une période de transition afin que chaque pays membre puisse modifier sa législation. La durée de cette période transitoire diffère selon le niveau national de protection de la propriété industrielle :

- 1996 pour les pays industrialisés

- 2000 pour les pays en développement

- 2005 pour les pays qui n'avaient pas de propriété industrielle dans le domaine pharmaceutique

- 2006, prolongé jusqu'en 2016, pour les pays les moins avancés.

C'est en utilisant ces dispositions que des pays comme le Brésil ou l'Inde ont pu produire des médicaments génériques. Des associations comme Médecins Sans Frontières se sont mobilisées pour faire appliquer ces accords en dépit des tentatives de pression et des recours en justice des laboratoires pharmaceutiques.

Depuis, le prix des antirétroviraux a chuté et cette évolution importante a contribué à élargir l'accès au traitement. Plusieurs facteurs ont été réunis pour contribuer à faire baisser les prix - notamment le plaidoyer des personnes vivant avec le VIH et des learders de la planète. Au début 2002, la concurrence des médicaments génériques et la pratique des prix différentiels adoptée par les compagnies pharmaceutiques ont contribué à des baisses spectaculaires des prix, notamment dans les pays à faible revenu.

En 2000 le prix d'un traitement par une association d'antirétroviraux de première intention recommandée par l'OMS coûtait entre 10 000 et 12 000 dollars par patient et par année sur les marchés mondiaux. Fin 2003, le prix de certaines associations de génériques est tombé à 300 dollars par personne et par année. Cependant, malgré la baisse des prix le coût des traitements reste élevé voire inaccessible pour les malades des pays en développement.

D'autre part, les pays africains dépensent une partie importante de leur budget à rembourser la dette extérieure, ce qui limite le financement potentiel des secteurs de la santé et de l'éducation. L'allégement de la dette et l'aide au développement international peuvent inciter les pays à investir davantage dans des initiatives d'accès aux soins et d'amélioration du système de santé. Ces problématiques économiques nous amènent à nous interroger sur la nécessité de penser autrement les relations entre pays riches et pays pauvres.

L'Inde, qui n'avait pas de réglementation concernant les brevets des produits pharmaceutiques avant son adhésion à l'OMC, a dû adopter en 2005 une législation conforme à l'accord sur les ADPIC. L'application de la nouvelle loi oblige les compagnies indiennes à s'inscrire désormais dans le système de protection des innovations par les brevets. De ce fait, l'alternative des génériques indiens pour les nouveaux médicaments, telle qu'elle existait jusque là, risque de disparaître.

Il en résulte un véritable problème de fabrication et de commercialisation à moindre coût pour les pays en développement, l'Inde ayant un intérêt économique à se conformer aux règles de l'OMC. Au niveau mondial, la production indienne représente 1,5% du montant des ventes mais 20% de la consommation de médicaments. 75% des médicaments consommés en Inde sont de fabrication nationale et les exportations représentent aujourd'hui 20% de la production totale du pays dont 66,7% à destination des pays en développement.

Il reste la possibilité de passer outre pour le gouvernement indien et l'accès aux traitements de milliers de malades est suspendu aux décisions qui vont être prises.

Dans les pays en développement, comme dans les pays industrialisés, les interventions pour lutter contre le sida se sont tout d'abord portées sur la prévention. Certains pensent que pour les pays en développement, la diffusion des antirétroviraux est contradictoire ou préjudiciable à la prévention. Or, la prévention a aussi du sens si l'on peut proposer aux personnes séropositives une amélioration de la durée et de la qualité de vie par la prise d'un traitement. D'autre part, en cas de rapport sexuel non protégé, une personne traitée ayant une charge virale diminuée, y compris dans les sécrétions sexuelles, le risque de transmission est probablement moindre. Prévention et prise en charge constituent deux modalités inséparables de la lutte contre le sida, idée tout à fait entérinée et mise en application dans les pays occidentaux.

Une autre objection est que les antirétroviraux ne seraient pas coût-efficaces, c'est-à-dire que d'autres actions pour un investissement identique seraient plus efficaces. Les économistes réfutent cet argument en démontrant que les traitements de prévention de la transmission materno-foetale sont coût-efficaces.

Un traitement antirétroviral court pour la mère et une alimentation de remplacement pour l'enfant sont envisageables car peu coûteux et efficaces, mais il subsiste un certain nombre d'obstacles. Le premier est éthique : comment traiter une mère avec des antirétroviraux pour réduire la transmission materno-foetale, alors que ces médicaments ne sont pas disponibles pour traiter sur le long terme, la mère et son partenaire. L'allaitement artificiel peut présenter de grandes difficultés en termes d'approvisionnement en eau bouillie et de dilution/préparation. D'autre part, il peut stigmatiser une mère séropositive dans des sociétés où l'allaitement maternel constitue la norme.

Pour certaines catégories de patients, le recours aux antirétroviraux permet à un moment donné de diminuer le coût total de la prise en charge médicale. Dans ce type d'analyse, il faut également prendre en compte des coûts indirects tel que l'impact économique de l'allongement de la durée de vie. Le critère coût-efficacité ne peut être le seul critère pour prendre une décision en terme de santé publique, car il n'est basé que sur une vision économique de la situation alors qu'il s'agit avant tout d'un problème social et humain.

L'absence de système de santé suffisamment développé dans les pays du Sud est souvent évoquée comme obstacle à la diffusion des antirétroviraux. On peut inverser cette vision des choses en admettant que les efforts et les engagements financiers des Etats pour développer les systèmes de prise en charge seront renforcés par l'accès aux traitements.

Des expériences de terrain, comme celle menée par Médecins Sans Frontières au bidonville du Cap, ont montré, comme le souligne le Docteur Pécoul qu'avec des moyens modestes on peut apporter un traitement de qualité.

Certains professionnels considèrent qu'une approche par palier est nécessaire et qu'il faut d'abord pouvoir renforcer les systèmes de santé et assurer le traitement des infections opportunistes avant de disposer de thérapies antirétrovirales. Le traitement des infections opportunistes n'améliore pas de façon significative l'espérance de vie des personnes contaminées. Il traite la conséquence et non la cause de l'infection. De plus, leur diffusion nécessite une organisation médicale et paramédicale comparable à celles des traitements antirétroviraux.

L'efficacité des thérapies antirétrovirales nécessite des traitements au long cours avec un niveau d'observance élevé. Certains pensent que les populations du Sud seront peu observantes et que le risque de voir se développer des souches résistantes est grand. Cette crainte n'est pas dénuée de fondements mais elle sous-tend une discrimination à l'égard des habitants des pays en développement et de leur capacité à prendre en charge leur santé. Actuellement, les problèmes d'observance ont essentiellement été étudiés dans les pays du Nord là où l'accès aux traitements est assuré. Cependant les cas analysés dans les pays en développement ne montrent pas de situations particulières de non-observance.

Dans le contexte de ressources limitées des pays en développement, il est à craindre que la diffusion des antirétroviraux favorise les personnes ayant des ressources financières importantes. Dans ce cas, les collectivités auront à trouver des critères de référence en matière d'accès aux traitements qui garantiront un accès équitable. Ces critères différeront probablement d'un pays à l'autre. Mais il est clair que plus la diffusion sera facilitée dans les pays du Sud, plus les populations défavorisées y auront accès.

L'accumulation et la répétition des arguments hostiles à la diffusion des traitements antirétroviraux dans les pays en développement constituent un danger, celui de renforcer ces arguments et d'empêcher de surmonter ces obstacles. Seule une réelle détermination pourra venir à bout de ces barrières.

Les organisations internationales, certains états, les laboratoires, les chercheurs, les associations, tous avec des motivations ou des intérêts différents, se sont mobilisés pour imaginer et mettre en œuvre des solutions permettant aux pays en développement d'accéder à ces traitements.

L'ONUSIDA et l'OMS ont lancé en 1998 un projet pilote pour améliorer l'accès aux soins, intitulé Drug Access Initiative. Il a démarré en 1998 pour l'Ouganda et la Côte d'Ivoire et en 2000 pour le Chili et le Vietnam. Dès le début de cette initiative, l'ONUSIDA a souhaité qu'elle soit évaluée afin d'étudier une possible généralisation dans d'autres contextes.

L'ONUSIDA a lancé en mai 2000 un autre projet, Accelerating Access to HIV Care. L'initiative suit deux axes :

- le dialogue avec l'industrie pharmaceutique afin que les pays en développement puissent disposer de médicaments de qualité moins onéreux,

- la collaboration technique avec les pays qui entreprennent de renforcer leur capacité d'offrir des soins, des traitements et un soutien.

Fin 2003, l'OMS et l'ONUSIDA ont élaboré une stratégie pour mettre trois millions de personnes vivant avec le VIH/sida sous traitement d'ici la fin de l'année 2005 dans les pays à faible ou moyen revenu. Ce programme est connu sous le nom de " 3 by 5 " ou " 3 millions d'ici 2005 ". Concrètement, des équipes d'experts issus d'organismes internationaux et d'organisations non gouvernementales aident à mettre en place des programmes d'accès aux traitements en prenant en compte les particularités de chaque pays.

Alors que l'on recensait environ 400 000 personnes sous traitement antirétroviral dans les pays en développement en décembre 2003, l'OMS estime qu'elles sont au nombre d'un million environ en juin 2005. Ce nombre est inférieur à l'objectif de 1,6 millions prévu pour cette date quand a été lancée la stratégie " 3 millions d'ici 2005 ". Il devient évident qu'il sera difficile voire impossible d'atteindre les objectifs prévus mais il y a des raisons d'espérer que le nombre de personnes traitées dans les pays du Sud continuera d'augmenter d'ici la fin 2005.

Le rôle des organisations internationales comme l'OMS ou l'ONUSIDA, est d'offrir aux pays qui le souhaitent un schéma général d'organisation du projet et laisse aux pays concernés l'autonomie pour décider des modalités d'application en matière de choix des traitements et de sélection des bénéficiaires. Elles jouent également un rôle mobilisateur de la communauté internationale et un rôle d'intermédiaire dans les négociations entre les pays pauvres et les laboratoires pharmaceutiques.

Très tôt, le combat des pays du Sud a été relayé par les ONG. Médecins Sans Frontières, prix Nobel de la paix en 1999, s'est largement investi dans ce combat. Pour pallier le manque d'intérêt des sociétés pharmaceutiques pour un marché comme l'Afrique, qui ne représente globalement que 1,3% des ventes de médicaments dans le monde, Médecins sans Frontières a lancé une campagne internationale pour améliorer l'accès aux médicaments essentiels dans les pays pauvres.

En février 2001, l'association avait mis en place 40 projets de lutte contre le sida dont la moitié était en Afrique. L'offre de la compagnie indienne CIPLA, producteur de médicaments génériques, de vendre à Médecins sans Frontières des trithérapies à 350 dollars par an et par patient (au lieu de 10 000 dollars pour les pays du Nord), a permis à l'association de proposer des traitements à moins de 1 dollar par jour et par patient. L'organisation a rapidement élargi ses programmes et au milieu de 2002 elle s'occupait de 1 500 personnes dans 10 pays. A la fin de 2004, 25 000 personnes étaient sous traitement dans 25 pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine.

Si auparavant, l'action de Médecins sans Frontières était avant tout une action de terrain, elle a su prendre de nouvelles orientations, interpellation des politiques et lobbying pour que des moyens adaptés soient mis en place pour lutter contre l'épidémie. Médecins sans Frontières s'est mobilisé, en 2001, lors du procès des 39 laboratoires pharmaceutiques intenté contre le gouvernement d'Afrique du Sud. La pétition lancée en avril 2001 a obtenu près de 300 000 signatures en cinq semaines. Envoyée à chacun des laboratoires plaignants contre l'Afrique du Sud, cette pétition a été déterminante dans le retrait de leur plainte.

De nombreuses associations du Nord ou du Sud s'impliquent également dans la prise en charge au quotidien, avec des projets certes plus modestes, mais non moins essentiels.

Annoncé par Jacques Chirac, Président de la République et Bernard Kouchner, Secrétaire d'Etat à la Santé, lors de la Conférence Internationale sur le sida et les maladies sexuellement transmissibles en Afrique, à Abidjan en 1997, le Fonds de Solidarité Thérapeutique International (FSTI) est destiné à mobiliser des ressources financières permettant de fournir des antirétroviraux aux peuples les plus démunis. Le FSTI s'est révélé incapable de mobiliser des fonds internationaux, mais a permis de démontrer à travers cinq programmes traitant quelques centaines de personnes et quelques dizaines de milliers de femmes enceintes, que l'accès aux antirétroviraux dans les pays du Sud était possible.

Kofi Annan, Secrétaire Général des Nations Unies, a lancé en avril 2001, l'idée d'un fonds mondial pour lutter contre la tuberculose, le paludisme et le sida, devant collecter 7 à 10 milliards de dollars par an. Si l'annonce de cette initiative laissait présager un financement d'une ampleur inédite, l'enthousiasme est désormais retombé. En effet, les bailleurs de fonds se montrent modestes. Les Etats-Unis annonçaient en mai 2001, une contribution de 200 millions de dollars, soit 2% du montant prévu par Kofi Annan. L'implication de la France confirmait cette tendance en proposant 150 millions d'euros par an, sur trois ans.

Entre 2001 et 2004, les donateurs internationaux ont engagé 5,4 milliards de dollars sur une période de huit ans. En 2003, environ 80% des propositions sur le VIH/sida approuvées par le fonds mondial pour lutter contre la tuberculose, le paludisme et le sida comportent des dispositions destinées à renforcer les programmes antirétroviraux et à acquérir des médicaments contre le VIH.

A l'initiative de la France, se met en place un partenariat entre les hôpitaux du Nord qui ont une expertise et une expérience de l'infection à VIH et les centres de santé du Sud. De nombreux pays européens ont suivi cette démarche qui apparaît comme le premier maillon d'une solidarité internationale médicale.

L'ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le Sida) s'est engagée auprès des pays en développement dès 1992. Présente en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud, l'ANRS s'est beaucoup impliquée sur la transmission mère-enfant.

Si les premiers programmes étaient modestes en terme de nombre de personnes traitées, ils étaient exemplaires quant aux règles très strictes de respect de la personne humaine et le soutien financier est à la hauteur des ambitions affichées.

Depuis l'année 2000, l'ANRS a doublé son engagement financier concernant la recherche dans les pays du Sud : 9,5 millions d'euros ont été prévus en 2004, soit prés de 20% de son budget. L'ANRS s'est particulièrement investie en santé publique en participant à l'évaluation de certaines initiatives d'accès aux traitements mises en place et ceci tant sur le plan économique qu'épidémiologique et anthropologique.

La production de médicaments génériques est un élément décisif de la lutte contre le sida. Quatre des plus importants pays producteurs de génériques sont le Brésil, l'Inde, la Chine et l'Afrique du Sud.

Au Brésil, l'engagement politique du gouvernement a permis de limiter de moitié les décès dus au sida, grâce à la distribution gratuite de médicaments génériques. En mars 2001, le Brésil dupliquait 7 des 12 antirétroviraux car ces médicaments datent d'avant 1998, date d'adoption de la loi sur les patentes. A la XIIIème Conférence internationale sur le sida, à Durban, le Brésil a proposé d'exporter dans les pays qui le souhaitent sa technologie de production de génériques à condition que la distribution dans ces pays soit gratuite et universelle.

Face à la pression exercée par l'opinion publique et les pays producteurs de médicaments génériques, les laboratoires pharmaceutiques ont concédé à certains pays du Sud, des ventes de médicaments à des prix préférentiels. Mais ces offres promotionnelles ne sont en aucun cas assurées d'une pérennité.

De plus, depuis le début de l'année 2005, tous les pays membres de l'OMC, à l'exception des pays les moins avancés, sont tenus de respecter les accords ADPIC qui fixent un standard minimum de protection de la propriété intellectuelle. Cependant ces accords, avec le système des licences et des importations parallèles, accordent aux Etats le droit de passer outre la protection des brevets pour permettre l'accès aux médicaments pour tous. L'accès à des versions génériques de médicaments brevetés va dépendre de la capacité des pays à recourir aux flexibilités autorisées dans le cadre de l'OMC par les accords ADPIC.

Dans les pays en développement, l'accès aux traitements reste problématique et inégal. Cependant, des initiatives relayées par les instances politiques locales montrent qu'en dépit des obstacles existants il est possible de faire bénéficier les populations des traitements antirétroviraux. Par exemple, le Sénégal a mis en place dès 1998 un programme d'accès aux traitements contre le sida et fut le premier pays d'Afrique de l'Ouest à décider, en décembre 2003, de la gratuité des antirétroviraux. Cette initiative s'inscrit dans la continuité de la politique de lutte contre le sida menée par le Sénégal depuis le début de l'épidémie avec le développement de programmes de prévention. Actuellement, sur les 12 000 personnes nécessitant un traitement antirétroviral dans ce pays environ 3 000 personnes en bénéficient. Le gouvernement sénégalais s'est fixé un objectif de 7 000 personnes traitées en 2006 avec la création d'un nouveau centre de recherche clinique et la décentralisation de la prise en charge. Le Sénégal apparaît désormais en Afrique comme un exemple de promotion de l'accès aux traitements soutenu par une implication des pouvoirs politiques.

A contrario, d'autres pays ont tardé à mettre en place des programmes de prévention et d'accès aux traitements antirétroviraux. Par exemple, l'Afrique du Sud a longtemps nié l'épidémie de sida ce qui a pour conséquence encore actuellement une baisse de l'espérance de vie. Ainsi, en octobre 2004, ce pays qui est pourtant relativement riche recensait seulement 15 000 personnes sous traitement pour environ 5,6 millions de personnes séropositives.

Il n'existe pas une solution unique qui permettra aux pays en développement d'accéder aux traitements antirétroviraux. Les solutions nécessitent des initiatives simultanées engagées à plusieurs niveaux : financier, politique, technique et provenant d'organisations internationales, d'associations humanitaires, d'engagements de coopération entre pays occidentaux et pays du Sud. A l'aube du troisième millénaire, il est important de penser autrement les relations entre pays riches et pays pauvres, de ne pas limiter les échanges au strict plan économique et de favoriser l'éducation et la santé qui sont des facteurs de développement et d'accès à la modernité au même titre que l'industrialisation. La France, avec son histoire colonialiste mais aussi pays symbole des Droits de l'Homme, a quelque responsabilité dans ce domaine.

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