Dossier de synthèse documentaire
novembre 2001
Le système actuel de surveillance épidémiologique du sida en France
Après 1996, un système de surveillance obsolète et paralysé
Chronique d'une déclaration annoncée
Après 20 ans d'épidémie de sida, le nombre de personnes vivant avec le VIH ne cesse d'augmenter. Depuis plusieurs années, on estime qu'il y a environ 6 000 nouvelles contaminations par an en France, sans données réelles sur la question et un manque d'informations global sur ces nouvelles personnes séropositives : Qui devient séropositif aujourd'hui ? Peut-on mettre en évidence des groupes de population plus vulnérables ? Comment mieux cibler les campagnes de prévention ?
Le système actuel de surveillance de l'épidémie, basé sur les déclarations obligatoires de sida, ne peut pas répondre.
Le système actuel de surveillance épidémiologique du sida en France
Le système actuel de surveillance épidémiologique du sida en France repose sur la déclaration obligatoire des cas de sida depuis le décret du 10 juin 1986. Il s'agissait d'une mesure d'urgence sanitaire dans le but de mettre en place une observation épidémiologique du sida. La Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) avait fixé les conditions strictes de collectes des données pour protéger l'anonymat des personnes atteintes et garantir la confidentialité du traitement des informations. Les données, non nominatives, devaient se limiter au champ clinique et être transmises par les médecins traitants à la Direction Générale de la Santé (DGS) via les services sanitaires et sociaux départementaux (DDASS).
Avant l'arrivée des nouvelles thérapies contre le VIH en 1996, les déclarations obligatoires des cas de sida permettaient de suivre, de façon décalée, la dynamique de l'épidémie. Actuellement, ce système de surveillance permet seulement de connaître le nombre et les caractéristiques épidémiologiques des personnes à un stade avancé de l'infection par le VIH et de mesurer l'impact de l'accès au dépistage et au système de soin des personnes.
Les systèmes parallèles
Parallèlement au système de déclaration obligatoire des cas de sida, se sont mis en place différents dispositifs locaux ou régionaux de recueil d'informations sur l'évolution des cas de séropositivité auprès de populations spécifiques :
- PREVAGEST : taux de prévalence chez les femmes enceintes (ORS)- PREVADAV : taux de prévalence chez les personnes fréquentant les dispensaires antivénériens
- RENAVI : tendances à long terme et variations saisonnières de l'activité de dépistage du VIH des laboratoires d'analyses médicales en France, au travers du suivi du nombre de tests positifs
- RESORS-VIH (EVALVIH) : nouveaux diagnostics de séropositivité, nombre annuel et caractéristiques des personnes, facteurs de contamination (ORS)
En 1997, le nombre de nouvelles séropositivités découvertes est 2,2 fois supérieur au nombre de nouveaux cas de sida pour les 13 régions participant à ce dispositif.
En raison des différentes méthodes de recueil, de l'inégale qualité de certaines données et de l'évolution récente de l'infection à VIH, ce dispositif d'enquêtes ne permet pas d'obtenir une image précise et exhaustive de l'épidémie.
Par ailleurs, le système hospitalier par l'intermédiaire du DMI2 et des enquêtes "un jour donné" permet de recueillir des informations sur les personnes suivies dans les hôpitaux (nombre de patients, traitements prescrits, état de santé)
Après 1996, un système de surveillance obsolète et paralysé
Depuis l'avènement des trithérapies qui permettent de retarder de façon significative voire même de faire régresser l'évolution de la maladie, les déclarations de sida avéré ne reflètent plus la situation de l'épidémie, même décalée de plusieurs années. Les statistiques actuelles ne sont pas comparables aux données antérieures pour raisonner quant à l'évolution de l'épidémie. On peut simplement conclure que l'apparition des nouvelles thérapies a eu pour effet de diminuer le nombre de cas de sida avéré et de décès liés au sida. On peut en déduire indirectement que le nombre de personnes vivant avec le VIH a probablement augmenté.
Le système actuel reflète les échecs thérapeutiques et les lacunes du système de dépistage et de prise en charge des personnes séropositives.
Au cours du printemps 1998, le Secrétaire d'Etat à la Santé annonce officiellement la décision d'inscrire la séropositivité au VIH parmi la liste des maladies à déclaration obligatoire.
En novembre 1998, commence une longue grève administrative des Médecins Inspecteurs des DDASS qui ne transmettent plus les déclarations obligatoires de sida. Ce mouvement durera jusqu'en avril 2000.
Chronique d'une déclaration annoncée
Saisi par le Secrétaire d'Etat à la Santé, le Conseil National du Sida (CNS) émet en janvier 1998 un avis défavorable à l'instauration d'un système de déclaration de nature obligatoire de la séropositivité. Tout en reconnaissant les limites de la déclaration du sida avéré, le CNS préconise le renforcement des systèmes parallèles de surveillance de la séropositivité basés sur une participation effective et responsable des praticiens français. "Les mesures obligatoires qui ne sont pas dans l'intérêt des patients sont toujours moins efficaces que les dispositifs mobilisateurs."
Cependant, l'Académie Nationale de Médecine, le 3 mars 1998, et le Conseil Supérieur d'Hygiène, le 29 avril 1998, se déclarent favorables à la mise en place d'un système de déclaration obligatoire de séropositivité "de manière strictement anonyme".
Un décret du 6 mai 1999, pris en application de la loi du 1er juillet 1998 sur la veille sanitaire, inscrit dans la liste des maladies à déclaration obligatoire l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine, quel que soit le stade de l'infection. Un autre décret daté du même jour suscite de nombreuses réactions des associations de patients, relayées par la presse. Celles-ci redoutent que ce texte permette la mise en place d'un "fichage" nominatif des personnes séropositives et, dès lors, s'inquiètent de l'avenir d'un dépistage anonyme. En effet, le décret prévoit que "la notification des données individuelles est réalisée sous la forme d'une fiche qui comporte des éléments à caractère nominatif et des informations nécessaires à l'épidémiologie".
Pourquoi est-il nécessaire de disposer de données directement ou indirectement nominatives ?
En épidémiologie, le recueil des données identifiantes sur les personnes définies comme sujets d'observation et sur les professionnels de santé qui ont fourni l'information, constitue un moyen de discriminer un cas par rapport à un autre, d'éliminer les doubles enregistrements qui sont d'autant plus fréquents que les informations sont susceptibles de provenir de sources d'information multiples (médecins hospitaliers, médecins libéraux, laboratoires...), de rassembler et de vérifier sur un patient déterminé, les renseignements obtenus, de suivre cas par cas l'évolution d'une pathologie ou d'une thérapeutique.
Ce décret représente un recul dangereux pour le respect de l'anonymat des personnes vivant avec le VIH. Le ministère décide alors de suspendre le projet et de constituer avec les associations de patients un groupe de travail chargé de réexaminer les modalités de mise en place du dispositif des déclarations obligatoires, tant en ce qui concerne leur contenu que les procédures de déclaration et d'éventuelles solutions techniques d'anonymisation de transmission des données. Il est alors annoncé que le décret du 6 mai 1999 sera modifié.
Cependant, dès l'annonce d'une perspective de mise en place de la déclaration obligatoire de séropositivité, tous les systèmes de surveillance parallèles sont stoppés par les pouvoirs publics. En 1999, on se retrouve dans une situation paradoxale de silence statistique concernant l'épidémie de VIH. Les cas de sida ne sont plus publiés ; les enquêtes régionales sur les nouvelles séropositivités ont été arrêtées et il n'existe aucun autre système de surveillance.
"Au moment où le dépistage fléchit de façon importante, où les ventes de préservatifs amorcent une baisse, où les attitudes et les connaissances vacillent dans la population générale, où la vie des personnes atteintes est profondément renouvelée par les espoirs thérapeutiques et où il serait bien utile d'ajuster les stratégies préventives, tous les anciens systèmes de surveillance épidémiologique ont été arrêtés - un peu hâtivement sans doute - ne mesurant que la prévalence, ils étaient jugés peu performants. Une période de recouvrement entre les différentes enquêtes et le nouveau dispositif n'aurait pourtant pas été sans intérêt. Résultat : un blanc d'information épidémiologique de quelques années à un moment crucial."
France Lert - Transcriptase n°77, 1999, éditorial.
Pouvoirs publics, épidémiologistes et associations se réunissent pendant plusieurs mois, en 1999 et 2000, afin de mettre en place une nouvelle procédure de déclaration des cas de séropositivité qui respectera l'anonymat tout en permettant une meilleure connaissance de la réalité de l'épidémie aujourd'hui.
Ce dispositif doit permettre d'évaluer le nombre de nouvelles personnes diagnostiquées positives et de décrire leurs caractéristiques. Ces informations seront des indicateurs pour mieux cibler la prévention et adapter la politique de dépistage.
Présentation du dispositif
Lors d'un test VIH positif, le biologiste chargé de la réalisation du test remplit une fiche de notification. Un code informatique est construit à partir du nom, du prénom, de la date de naissance et du sexe du patient. La fiche est rendue anonyme par un numéro irréversible qui empêche de remonter aux données de base. Elle est ensuite envoyée au médecin prescripteur du test qui complète les autres données épidémiologiques (profession, statut d'emploi, nationalité, antécédents de test, motifs du dépistage, mode de contamination probable,...). Cette fiche est ensuite transmise au médecin de la DDASS. Les doubles des fiches papiers sont conservés pendant une période de six mois par le médecin et par le biologiste pour permettre la validation des données et seront détruites à l'issue de ce délai. La DDASS valide les informations recueillies et transmet les fiches à l'InVS (Institut de Veille Sanitaire) sous trois mois. Après l'avoir validée et codée, l'InVS supprime de la fiche les coordonnées du médecin et du biologiste de telle sorte que le fichier informatique national constitué soit absolument anonyme.
Les Centres de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) sont exclus du dispositif, puisqu'il est impossible de concilier anonymat et déclaration obligatoire. L'exclusion des CDAG du dispositif ne nuit pas à la recherche épidémiologique. En effet, les personnes qui se révèlent séropositives, à l'issue d'un test pratiqué dans un CDAG, vont la plupart du temps, sur le conseil du médecin et grâce à la relation de confiance établie, être orientées vers un service de soins où elles seront prises en charges et retestées.
Le contenu des fiches a été un des points sensibles du débat entre les épidémiologistes et les associations : d'un côté, volonté maximaliste d'obtenir le plus d'informations pertinentes possibles sur le profil des personnes contaminées et de l'autre respect de la vie privée des personnes, voire empêcher toute possibilité de dérapage d'utilisation d'un tel fichier. Si certaines données sont incontournables (années de naissance, sexe, mode de contamination), d'autres peuvent être problématiques car elles peuvent permettre l'identification indirecte des personnes lorsqu'elles sont croisées (code postal du domicile et profession, par exemple).
La déclaration obligatoire de séropositivité peut nuire au dépistage. Face à ce dispositif, des personnes hésiteront probablement à se faire tester, sachant que le médecin qui leur annoncera, le cas échéant, leur séropositivité, remplira par la même occasion, un document informant l'administration de cette nouvelle contamination, données nominatives à l'appui.
Conclusion
De nombreux pays d'Europe de l'Ouest ont mis en place depuis plusieurs années des systèmes de déclaration de la séropositivité au VIH, distinctes du sida avéré, au plan national ou régional. Aux Etats-Unis, 32 Etats sur 50, ont comme pour le sida, une surveillance nominative de l'infection à VIH.
En France, où le débat sur les codes d'identification a retardé la mise en place de la déclaration, les professionnels de santé ont un rôle important à jouer dans l'information du public sur les objectifs et les modalités de surveillance, sur les mesures de protection des données, et dans la promotion de pratiques de surveillance sécurisées pour arriver à une déclaration VIH de qualité, sûre et socialement acceptable. L'intérêt d'une meilleure connaissance de l'évolution de l'épidémie n'est plus à démontrer, en particulier pour orienter les politiques de prévention.
Le nouveau décret de mai 2001 qui valide le nouveau système de déclaration obligatoire de séropositivité, proposé par le groupe de travail réunissant les associations, la CNIL, l'InVS, la DGS, est mis à mal par le résultat d'une enquête effectuée à Atlanta. En effet, la technique de codage de la date de naissance et des initiales du nom et du prénom ne s'est pas révélée très fiable pour préserver un anonymat total.
Aussi, l'InVS travaille actuellement avec la Direction Centrale des Systèmes Sécurisés Informatiques pour mettre au point un système inviolable, en particulier lors de la transmission des données.
En conclusion, la mise en place du nouveau dispositif ne devrait intervenir que début 2002, avec des données partielles, au mieux, fin 2002. Nous ne disposerons donc pas de statistiques permettant de mieux percevoir l'évolution de l'épidémie avant plusieurs années.
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Etre séropo français ou ne pas être, là est la question ! : l'INVS en infraction pénale dans l'affaire du fichage des séropositifs
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Le Conseil national du sida défavorable à une déclaration obligatoire de la séropositivité
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Décret n° 99-363 du 6 mai 1999 fixant la liste des maladies faisant l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets)
Journal Officiel, lois et décrets, n° 110, 1999, p. 7096Comment évolue l'épidémie en France ?
Remaides, n° 40, 2001, pp. 18-19Epidémiologie : l'anonymat nominatif
Action : la lettre mensuelle d'Act Up-Paris, n° 62, 1999, pp. 26-27La déclaration obligatoire de séropositivité : une avancée épidémiologique et des points à éclaircir
Action = vie, n° 29 [encarté dans Action n° 63], 1999, p. 4Note de la Direction Générale de la Santé sur la transmission de données individuelles à l'autorité sanitaire
BEH (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire), vol. 99, n° 47, 1999, p. 197Séropositivité : garantir l'anonymat, comme l'exige la loi !
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