Dossier de synthèse documentaire
Novembre 1997
Le dépistage précoce
retraitPourquoi dépister précocément ?
retraitQuels moyens de dépistage précoce ?
Les accidents d'exposition au VIH
retraitLes risques de contamination après exposition au VIH
retraitLa prise en charge des accidents professionnels d'exposition au sang
retraitTraiter les accidents de prévention ?
retraitQuels traitements ?
Vers de nouvelles modalités de prévention ?
Introduction
L'année 1997 est incontestablement une année d'espoir dans la lutte contre le sida. La diminution du nombre de nouveaux cas de sida déclarés en France, observée pour la première fois au deuxième semestre 1996 se poursuit avec une diminution de 17 % au cours du premier semestre 1997, grâce aux progrès des traitements antirétroviraux et en particulier l'utilisation d'une nouvelle classe d'antirétroviraux, les antiprotéases en association avec les traitements classiques par les inhibiteurs de la transcriptase inverse. Le nombre de décès liés au VIH et les hospitalisations ont également baissé de façon considérable.
Pour la première fois en 1996, l'efficacité des thérapeutiques antirétrovirales contrôlée par les nouveaux examens virologiques, couplée à une prise en charge précoce, a permis d'envisager, même si l'idée est encore lointaine, la possibilité d'éradication du virus.
Mais ces résultats optimistes ne masquent pas l'inquiétude que soulèvent d'autres statistiques : 41 % des déclarations de sida adultes du premier semestre 1997 (soit 561 personnes) sont des personnes qui découvrent leur séropositivité au stade de la maladie .
A l'heure où les traitements précoces démontrent leur efficacité, où l'on espère un résultat avec des thérapeutiques préventives, il est important de reposer les questions de l'incitation au dépistage et de l'accès aux traitements dans la stratégie actuelle de lutte contre le sida.
Une certitude que les acteurs de la lutte contre le sida ont acquis tout au long de l'évolution de l'épidémie, est que ce qui est vrai dans le domaine de l'infection à VIH, ne l'est plus forcément quelque temps plus tard. Les progrès dans la connaissance du virus et de ses modes de réplication, le développement de nouvelles molécules antirétrovirales et l'expérience clinique font évoluer chaque jour les stratégies thérapeutiques au cours de l'infection à VIH. Le dossier documentaire que nous vous présentons a été réalisé avec les publications disponibles en novembre 1997.
La prise en charge précoce
Jusqu'à l'arrivée des multithérapies, le dépistage de l'infection à VIH permettait à un individu de connaître son statut sérologique, et en cas de séropositivité de bénéficier d'un suivi médical. L'instauration d'un traitement se faisait généralement plusieurs années après la contamination. Aujourd'hui, les données scientifiques dont nous disposons nous laissent penser qu'une prise en charge précoce est bénéfique pour la personne infectée.
Une primo-infection symptomatique et une charge virale élevée lors de la primo-infection sont deux critères péjoratifs dans l'évolution de l'infection à VIH .
Les principales études publiées montrent que le traitement antirétroviral initié précocement permet de maintenir la charge virale indétectable.
Des arguments virologiques expliquent l'efficacité du traitement de la primo- infection. Tout d'abord, lors de la primo-infection, la population virale est homogène, le traitement est donc d'autant plus efficace que la probabilité de rencontrer des souches résistant au traitement est faible. En maintenant la charge virale très basse, on diminue le risque de voir évoluer rapidement la maladie.
Le traitement en primo-infection doit être puissant afin de maintenir la charge virale à un niveau indétectable (< 200 copies/ml), car un traitement qui ne serait pas suffisamment actif contre le VIH favoriserait le développement de souches virales résistantes.
Il est important de continuer à évaluer ces traitements précoces, car nous manquons encore de données suffisantes sur le long terme. En particulier, on ne sait pas combien de temps il est nécessaire de poursuivre le traitement ni ce qui se produit lorsqu'un tel traitement est interrompu.
Le dépistage précoce
Pourquoi dépister précocément ?
Le diagnostic précoce de l'infection à VIH est important car il permet de prendre en charge rapidement la personne infectée, ce qui va améliorer le pronostic d'évolution de l'infection.
Le dépistage précoce et le traitement précoce peuvent représenter une possibilité de frein à la dynamique de l'épidémie.
Quels moyens de dépistage précoce ?
Pour pouvoir mettre en œuvre un traitement précoce, il est nécessaire d'inciter au dépistage les personnes qui ont pris un risque et d'utiliser les moyens techniques permettant un dépistage précoce.La primo-infection peut être suivie par différents marqueurs biologiques :
- la charge virale plasmatique est détectable environ 10 jours après la contamination avec un pic de concentration vers le 20 / 21ème jour, pouvant atteindre jusqu'à 10 000 000 copies/ml.- l'antigénémie p24 peut apparaître positive vers le 16ème jour et persister une dizaine de jours.
- le délai de détection par test ELISA des anticorps anti-VIH est de 3 à 8 semaines.
Actuellement, le test de dépistage " classique " repose sur la réalisation de deux tests ELISA différents, et en cas de positivité de l'un ou des deux, est pratiqué un Western Blot de confirmation. Ce test implique l'apparition des anticorps anti-VIH, et donc, une attente d'au minimum 3-4 semaines. Ce délai est trop long si on se place dans l'optique du traitement précoce.
En cas de notion de risque, il est important de pratiquer une antigénémie p24 pour le diagnostic d'une contamination récente par le VIH (de 12 jusqu'à 26 jours après la contamination). L'antigénémie p24 constitue le test de référence pour diagnostiquer la primo-infection. En revanche, la mesure de la charge virale plasmatique est une technique assez lourde et coûteuse qui n'est pas utilisable en routine pour le dépistage.
La Circulaire DGS/DS nº 97/337 du 12 mai 1997 expose les nouvelles stratégies en matière de dépistage précoce.
Les accidents d'exposition au VIH
Les risques de contamination après exposition au VIH
La probabilité de transmission du VIH après une piqûre accidentelle en milieu de soins est estimée à 0,32% contre 0,67% par échange de seringue contaminée dans une pratique d'injection de drogue. Le risque de transmission lors de relations sexuelles non protégées est évalué entre 0,05% à 0,15% pour la pénétration vaginale, et de 0,8% à 3,2% pour une pénétration anale.
La prise en charge des accidents professionnels d'exposition au sang
Dès l'apparition du premier traitement antirétroviral qui montrait une certaine efficacité, les professionnels de la santé ont essayé d'empêcher la transmission du VIH lors des accidents professionnels par un traitement prophylactique.
Depuis plusieurs années, une procédure a été mise en place sur la conduite à tenir chez un professionnel de santé en cas d'accident avec exposition au sang ou à un autre liquide biologique avec risque de contamination par le VIH, réactualisée par la Note d'information DGS/DH/DRT nº 666 du 28 octobre 1996. Le traitement prophylactique doit être mis en route très rapidement après l'exposition au VIH et repose sur des bases différentes du traitement de la primo-infection, puisque l'objectif est, s'il y a bien transmission de virus, d'empêcher ce dernier de contaminer la personne concernée.
Une étude cas-témoin du CDC sur les séroconversions VIH chez le personnel de santé après exposition percutanée à du sang contaminé a montré l'effet protecteur de l'AZT qui réduit le risque de contamination de 79%.
Traiter les accidents de prévention ?
A partir des données concernant la transmission materno-fœtale et des résultats de l'étude cas-témoin du CDC portant sur les accidents professionnels d'exposition au sang, il est légitime de penser qu'un traitement prophylactique puisse être efficace lors d'un accident de prévention.
Lors de pratiques d'injection, le mode de transmission du virus est le même que lors d'accidents professionnels d'exposition au sang. Le mode de transmission du virus par les muqueuses n'est pas complètement identique à la transmission transcutanée, dont le risque est évalué à 0,04 %, mais il implique une réponse similaire de l'hôte.
Il n'existe actuellement pas d'étude scientifique chez l'homme prouvant l'efficacité d'un traitement prophylactique dans le cas d'accident de prévention par contact sexuel (exposition muqueuse au risque de transmission du VIH). En revanche, l'expérimentation animale (modèles singe / SIV) et l'étude des mécanismes cellulaires et immunologiques impliqués dans la réponse de l'hôte infecté par le VIH apportent un faisceau de données convergentes qui justifient la mise en place d'un tel traitement.
Dans les accidents d'exposition au VIH, les recommandations sont l'instauration d'une trithérapie le plus rapidement possible après l'exposition et ce, pendant quatre semaines. Le traitement doit être adapté au cas par cas en tenant compte de la source de contamination, notamment si l'on craint la transmission d'un virus résistant, de la gravité de l'exposition et de l'acceptabilité du traitement même.
Vers de nouvelles modalités de prévention ?
Les progrès dans la connaissance de l'infection à VIH rend plus complexe l'information à diffuser aujourd'hui, en termes d'évolution de la maladie, de traitement ou de dépistage.
Les experts du groupe de travail sur le diagnostic précoce de l'infection par le VIH (12) ont défini six orientations générales pour faire évoluer la stratégie de communication.
- Changer les représentations du public concernant la lutte contre le sida, notamment d'un point de vue sémantique (par exemple, faire évoluer les termes de personne séropositive ou séropositif en personne atteinte ou personne infectée par le VIH). Il s'agit également de communiquer sur les nouveaux enjeux de la lutte contre le sida.- Définir le rôle du dépistage dans une démarche de prévention d'une part, et de prise en charge, d'autre part. Le diagnostic précoce étant une réponse à la prise de risque, ou à la rupture des attitudes de prévention. Il faut éviter l'amalgame entre un traitement prophylactique et la "pilule du lendemain".
- Prendre en compte les intervenants locaux de la prévention dans la diffusion de l'information et du savoir, afin de mettre à jour les messages qu'ils diffusent.
- Informer précisément les professionnels médicaux.
- Former les médecins.
- Parallèlement à une information grand public, diffuser des informations plus approfondies (sur des supports adaptés), pour les personnes concernées par ces évolutions.
Toutes ces orientations visent à diffuser le même message : la lutte contre le sida passe avant tout par la prévention de la transmission du VIH et l'adoption d'attitudes préventives (usage du préservatif, safer sex, shoot sans risque…). Le dépistage doit permettre aux personnes contaminées d'accéder très rapidement à la connaissance de leur statut sérologique pour leur permettre ensuite une prise en charge précoce. Le traitement prophylactique est une réponse à apporter lors de situations qui doivent rester exceptionnelles : les accidents de prévention, ou ruptures du comportement de prévention.
Le rapport du groupe de travail sur le diagnostic précoce de l'infection par le VIH replace le dépistage dans le contexte général de la lutte contre le sida comme un moyen permettant d'accéder à une prise en charge médicale en cas de séropositivité.
La prévention de la transmission du VIH reste l'axe majeur de la stratégie de lutte contre le sida. Ce que rappellent Katz et Gerberding en insistant sur deux points : d'abord, le traitement prophylactique ne doit pas faire oublier la prévention, et ne doit pas induire de relâchement dans les attitudes de prévention. Il doit être réservé aux accidents de prévention - par définition, l'exception - et ce message doit bien passer lors d'un entretien de counselling réalisé à cette occasion. Ensuite, et surtout, la stratégie de communication doit sans ambiguïté replacer le traitement des accidents de prévention dans le cadre plus large d'un programme de lutte contre le sida.
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