d'après le rapport et les recommandations du Conseil National du Sida sur le suivi
des traitements en garde à vue, en rétention et en détention
Dossier de synthèse documentaire
juin 1999
Les traitements à l'épreuve de la détention, d'après le rapport et les recommandations du Conseil National du Sida
retrait l'interpellation
retrait la garde à vue, au local de police ou de gendarmerie
retrait les dépôts judiciaires
retrait les centres de rétention administrative
retrait les prisons
retrait la sortie de prison
retrait la double-peine
retrait les recommandations du Conseil National du SidaLes dispositions réglementaires en vigueur
Difficultés des intervenants en prison
Introduction
L'observance qui peut être définie comme le suivi exact des modalités de la prise d'un traitement est souvent une des clés de l'efficacité de ce traitement. Elle prend d'autant plus d'importance que le traitement est lourd et complexe. Dans le cas de l'infection par le VIH, elle est un facteur majeur conditionnant l'efficacité du traitement antirétroviral. Une mauvaise observance peut non seulement diminuer considérablement les effets du traitement, mais aussi favoriser l'émergence de virus résistants. Il en est de même pour le traitement de la tuberculose. Chez les toxicomanes, l'arrêt d'un traitement de substitution, ou son mauvais suivi peut entraîner, outre un syndrome de sevrage, la déstabilisation de l'équilibre clinique et psychique, éventuellement la reprise de l'addiction et briser ainsi une dynamique de réinsertion sociale.
Les facteurs de mauvaise observance sont multiples et variables selon les personnes et les contextes. Le suivi du traitement ne dépend pas seulement de la volonté du patient, mais aussi de son environnement social. Une mauvaise observance ne résulte pas nécessairement de l'attitude du patient, mais est parfois due à des situations de ruptures dans la vie du patient, situations dans lesquelles il lui est difficile, voire impossible, de suivre son traitement. Ainsi une personne en garde à vue, en rétention ou en détention risque d'être confrontée à des situations qui rendront aléatoire le suivi d'un traitement.
Au 31 décembre 1997, la population carcérale en France était de 53 845 personnes. Cette même année l'administration pénitentiaire enregistrait 75 825 entrées dans les 135 maisons d'arrêt et quartiers maisons d'arrêt des centres pénitentiaires.
Dans son étude sur la santé à l'entrée en prison en 1997, la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques) note que 6,9% des entrants déclarent suivre un traitement de substitution (6,3% par Subutex® et 0,6% par Méthadone). 32% déclarent une utilisation prolongée et régulière de drogue au cours des 12 mois précédant l'incarcération (14,4% aux opiacés).
Concernant les infections virales, 1,6% sont séropositifs vis à vis du VIH, 2,3% pour le VHB, 4,4% pour le VHC. Enfin, 0,8% suivent un traitement antirétroviral, 0,3% un traitement par l'Interféron et 0,1% un traitement antituberculeux.
Malgré un état de santé général jugé satisfaisant, la DREES insiste sur le fait que presqu'un tiers des entrants en prison cumule les consommations à risque et que près d'une personne sur dix a besoin d'une prise en charge psychiatrique.
Les traitements à l'épreuve de la détention, d'après le rapport et les recommandations du Conseil National du Sida
Le 18 novembre 1998, le Conseil National du Sida adoptait un rapport et des recommandations sur le suivi des traitements en garde à vue, en rétention et en détention. Le rapport décrit les situations où une personne aura des difficultés à suivre un traitement antirétroviral ou de substitution, indépendamment de sa propre volonté. A partir d'auditions menées dans des locaux de police et de gendarmerie, des dépôts judiciaires, des centres de rétention administrative et des prisons, le Conseil National du Sida a cherché à comprendre si les conditions d'un bon suivi des traitements étaient réunies.
En France, deux motifs peuvent être à l'origine d'une interpellation. Soit un individu est en infraction par rapport à la législation sur le séjour des étrangers sur le territoire national, soit il est présumé impliqué dans un délit ou un crime - qu'il soit français ou étranger. Ces deux situations peuvent se cumuler.
Selon la situation, le parcours au sein des institutions judiciaires et administratives sera différent :
- pour un délit d'ordre judiciaire, l'interpellé est mis en garde à vue dans un local de police ou de gendarmerie. Une garde à vue dure habituellement de 24 à 48 heures, mais dans les affaires d'infraction à la législation sur les stupéfiants, elle peut être prolongée de 48 heures supplémentaires. Au terme de la garde à vue, la personne est, soit libérée, soit conduite devant les autorités judiciaires. Dans cette dernière situation, elle peut séjourner dans un dépôt judiciaire jusqu'à 24 heures de plus (c'est le cas des grandes villes). La justice peut alors décider de placer le prévenu sous contrôle judiciaire ou en détention provisoire dans une maison d'arrêt, en attentant le procès à l'issue duquel il purgera sa peine dans un établissement de l'administration pénitentiaire.- en cas de présence illégale sur le territoire français, délit administratif, un individu peut être mis en garde à vue, puis placé en rétention administrative (résidence surveillée, centre de rétention administrative ou dans des locaux de police). Cette rétention peut durer jusqu'à 12 jours, au terme desquels l'individu est soit libéré, soit reconduit à la frontière.
- lorsque deux délits judiciaire et administratif se cumulent, l'interpellé suit d'abord la filière judiciaire, puis à son terme la filière administrative : c'est la "double peine". Ainsi, un étranger peut être incarcéré pour un délit ou un crime, puis à l'issue de sa peine de prison, s'il est en situation irrégulière, il sera placé dans un centre de rétention administrative et enfin expulsé du territoire national.
la garde à vue, au local de police ou de gendarmerie
La loi stipule que toute personne gardée à vue peut, à sa demande, être examinée par un médecin. Dans les faits, le contexte de la garde à vue ne permet pas systématiquement à la personne d'être informée de ses droits. En particulier, dans les affaires liées à la législation sur les stupéfiants, le Conseil National du Sida relève qu'un simple usager est souvent moins bien pris en charge d'un point de vue médical qu'un trafiquant. L'examen médical peut également être demandé par la famille, l'officier de police judiciaire ou le procureur.
Lors de son arrivée dans les locaux de police, l'individu interpellé se voit confisquer tous ses effets personnels, y compris ses médicaments, qui ne pourront lui être remis qu'à l'issue de sa garde à vue. S'il est en possession d'une ordonnance, celle-ci est remise au médecin s'il bénéficie d'un examen médical. En garde à vue, seuls les médicaments prescrits par ce médecin peuvent être distribués. La confidentialité concernant la nature des traitements prescrits n'est pas assurée. Si le médecin ne délivre pas les médicaments à titre compassionnel, les fonctionnaires de police doivent alors organiser l'approvisionnement et la délivrance des traitements. Ils peuvent être confrontés à différentes difficultés :
- l'achat des traitements n'est pas prévu dans les frais de justice.- disponibilité du personnel pour aller chercher les traitements.
- les policiers ne sont pas habilités à distribuer des médicaments.
- le manque de formation et de sensibilisation sur les traitements antirétroviraux et la substitution.
- les locaux sont souvent inadaptés à la prise de ce type de traitement : dans le cas des antirétroviraux par exemple, il est parfois impossible de suivre les horaires de prescription et une alimentation compatible avec la prise des médicaments.
Dans les cas où ils sont confrontés à un patient en possession de son traitement, trois possibilités, toutes insatisfaisantes, s'offrent à eux : donner la totalité du traitement au prévenu et risquer une mauvaise utilisation, ne pas donner le traitement et risquer les complications et enfin, donner le traitement sous contrôle et risquer de mauvaises pratiques médicales.
A l'issue de la visite du médecin, le gardé à vue peut être transféré dans une Unité Médico-Judiciaire, dans les grandes agglomérations, pour y subir des examens médicaux ou y être pris en charge.
Deux cas bien distincts se présentent. En province, les problèmes relevés par le Conseil National du Sida sont les mêmes que ceux qui se posent en garde à vue. Le second cas est celui du dépôt judiciaire de la préfecture de police de Paris, sans équivalent dans le reste du territoire national. Le Conseil National du Sida ne relève pas de problèmes majeurs concernant la prise en charge médicale, soulignant la présence de personnel médical - qu'il juge cependant insuffisante - ainsi que la proximité de l'Hôtel-Dieu (AP-HP) et de son Unité Médico-Judiciaire.
Les centres de rétention administrative
Selon le Conseil National du Sida, ce sont les structures qui présentent le plus d'éléments préoccupants quant au respect des droits de la personne et qui posent le plus de problèmes pour le suivi des traitements.
La loi prévoit que l'étranger en instance d'éloignement peut être maintenu en rétention administrative 48 heures sur décision préfectorale puis jusqu'à 10 jours supplémentaires sur décision du Président du Tribunal de grande instance. La personne retenue a le droit de demander l'assistance d'un avocat, d'un interprète et de voir un médecin quand elle le souhaite. Elle peut également communiquer avec son consulat et une personne de son choix, recevoir des visites et, dans certaines limites, emporter des bagages.
Dans les faits, la notification des droits n'est pas toujours clairement faite. Le Conseil National du Sida souligne que le maintien de l'intéressé dans l'ignorance de ses droits n'est pas acceptable et peut avoir de graves conséquences, notamment d'un point de vue sanitaire. Cela est d'autant plus préoccupant que le centre de rétention administrative (ou la structure qui en fait office), est le dernier lieu où l'étranger peut faire valoir ses droits à rester en France.
La majorité des pays où sont renvoyés les retenus ne disposent pas des traitements (antirétroviraux et substitution) ou de manière limitée. Par conséquence, la prise en charge médicale revêt une très grande importance dans le cas de retenus qui suivent des traitements lourds.
En effet, la loi du 24 avril 1997 précise qu'est protégé de l'arrêté d'expulsion et de reconduite à la frontière "l'étranger résidant habituellement en France atteint d'une pathologie grave nécessitant un traitement médical dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d'une exceptionnelle gravité, sous réserve qu'il ne puisse effectivement bénéficier d'un traitement approprié dans le pays d'origine". La loi "Chevènement" du 11 mai 1998 prévoit que soit délivrée de plein droit une carte de séjour temporaire, donnant droit à l'exercice d'une activité professionnelle aux étrangers malades en situation irrégulière. Les personnes malades concernées par la "double peine", pénale et administrative, se retrouvent ni régularisables à cause de leur condamnation, ni expulsables à cause de leur maladie.
Le Conseil National du Sida note l'extrême hétérogénéité du niveau de prise en charge sanitaire et médicale dans les centres de rétention administrative : si elle est parfois satisfaisante, dans d'autres centres, elle est inexistante ce qui est contraire aux droits de l'homme. Ainsi, beaucoup de centres ne disposent pas de local spécifique dédié aux soins, ni de personnel infirmier et/ou de médecin présents régulièrement. Bien souvent, en cas de besoin, ce sont des médecins extérieurs à la structure qui sont appelés : SAMU, SOS médecins, généralistes, hospitaliers ou médecins des pompiers.
Outre les problèmes posés par le manque de moyens médicaux, un autre élément est à considérer : la barrière de la langue. Un étranger ne parlant pas le français éprouvera les plus grandes difficultés à s'entretenir avec le personnel soignant.
L'absence ou la présence irrégulière du personnel de santé dans les centres de rétention administrative constitue un obstacle au bon suivi des traitements. Même dans le cas où un médecin a prescrit un traitement, plusieurs problèmes se posent :
- l'absence de dispositif de financement pour la prise en charge médicale (consultation et achat des traitements).- la distribution des traitements, étant donné la faible présence infirmière ou médicale. Il arrive que les médicaments soient distribués par le personnel du centre ou des membres d'organisations non gouvernementales. Le Conseil National du Sida s'inquiète de telles pratiques qui vont à l'encontre du respect de la confidentialité et qui peuvent faire courir des risques aux retenus, dus à de mauvaises utilisations des traitements.
La situation médicale des détenus a été largement améliorée ces dernières années. En effet, la loi du 18 janvier 1994 a pour objectif d'assurer aux prisonniers une qualité et un suivi des soins équivalents à ceux dont dispose l'ensemble de la population.
Cette loi instaure deux mesures complémentaires : le transfert de la prise en charge sanitaire des personnes détenues au service public hospitalier et leur affiliation au régime général de la sécurité sociale, dès leur incarcération.
Globalement, l'administration pénitentiaire juge le bilan de la prise en charge sanitaire des détenus très positif.
Au niveau des établissements pénitentiaires, deux cas se présentent : les prisons classiques et celles du "programme 13 000".
* La prise en charge médicale dans les établissements classiques
Depuis la loi du 18 janvier 1994, chaque prison doit être conventionnée avec un établissement public de santé. En matière de soins somatiques, ce dernier intervient alors sur :- la prise en charge dans la prison (médecine générale, soins infirmiers, soins dentaires, organisation de consultations spécialisées),- l'accueil en milieu hospitalier,
- l'organisation du suivi médical après l'incarcération, en liaison avec le service socio-éducatif de l'établissement pénitentiaire,
- la coordination des actions de prévention (programme d'éducation pour la santé, dépistage obligatoire de la tuberculose et des maladies transmissibles, proposition de consultations de dépistage du VIH).
Les unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) sont les structures mises en place par les établissements de santé pour répondre à ces besoins.
En parallèle, depuis 1986, la prise en charge médico-psychologique des détenus est assurée par les services médico-psychologiques régionaux (SMPR), dépendant du service publique hospitalier, implantés dans les prisons et constituant le secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire. Sur les 26 SMPR, seize sont dotés de centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST). Une circulaire de la DGS du 5 décembre 1996 précise qu'un traitement de substitution peut être poursuivi ou initié en prison.
Même si la continuité des soins est un des enjeux majeurs de la loi de 1994, le suivi des traitements antirétroviraux peut être compromis à l'occasion du transfert du détenu d'un établissement à l'autre. La décision de transfert peut intervenir sans que le médecin traitant ait pu prendre les dispositions nécessaires.
La période de détention provisoire (lorsque le dossier judiciaire est instruit) est également un moment où le suivi médical est difficile en raison des nombreux déplacements du prisonnier.
* Les prisons du "programme 13 000"
La loi du 22 juin 1987, le programme 13 000, a permis la construction de 25 prisons, d'une capacité d'environ 13 000 détenus. Dans ces établissements, l'hôtellerie, le travail et la santé sont confiés à des groupements privés, l'administration pénitentiaire conservant les fonctions de direction, de surveillance et socio-éducatives. La loi de 1994 ne s'applique pas au programme 13 000. Ces prisons accueillent une forte proportion de personnes séropositives.
C'est un moment de grande fragilité qui peut présenter des risques majeurs pour le détenu libéré, s'il n'est pas bien préparé. A travers la perte de leurs repères et de leurs réseaux sociaux, les libérés peuvent cumuler les facteurs de risque. La prison peut s'avérer parfois protectrice sur le plan de la santé, la loi de 1994 incitant à prendre globalement en charge les problèmes sanitaires des détenus et à poursuivre les traitements après la libération.
Lors de la préparation à la sortie, les services de l'administration pénitentiaire et des caisses primaires d'assurance maladie doivent régler les problèmes administratifs (documents, couverture sociale et hébergement), communiquer au détenu libéré les documents médicaux nécessaires à sa prise en charge sanitaire, l'orienter et l'aider dans ses premiers contacts avec les structures de soins. Cependant, il est fréquent qu'un détenu soit soudainement libéré, ce qui nuit à la continuité de sa prise en charge médicale. D'une manière générale, la préparation à la sortie de prison est insuffisamment prise en compte.
Lorsque le détenu, à l'issue de sa peine de prison, est transféré en centre de rétention administrative, il se retrouve privé d'un suivi médical de qualité qui rend difficile la prise de traitements initiés ou poursuivis en prison.
Les recommandations du Conseil National du Sida
La loi du 18 janvier 1994 fixe le cadre de la prise en charge sanitaire et sociale des détenus. Les prisons et les établissements publics de santé, à travers des conventions mettent en place des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA). Elles sont implantées en milieu carcéral et prennent en charge les soins somatiques des détenus. Des unités d'hospitalisation pour l'accueil des détenus sont également créées dans les services hospitaliers assurant la couverture sanitaire des UCSA. Cette loi prévoit également l'allocation de moyens financiers supplémentaires pour les services médico-psychologiques régionaux (SMPR). Ces services qui existent depuis 1986 sont des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire. Certains SMPR sont dotés de centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST).
Les orientations dans le domaine de la prise en charge des toxicomanes ont été fixées par une circulaire de la DGS le 3 avril 1996. Plus particulièrement, concernant l'incarcération, elle précise que les équipes des SMPR et des UCSA doivent coordonner leurs actions en liaison avec les centres spécialisés extérieurs dont l'implication en prison doit être développée. Elle précise, en outre, qu'il est possible de poursuivre un traitement de substitution pendant la détention.
La circulaire du 5 décembre 1996 va plus loin et rend possible la poursuite ou l'initiation d'un traitement de substitution (par Méthadone ou Subutex®) en prison et inscrit cette démarche dans le cadre d'un processus de soins et d'insertion sociale. Plus globalement, cette circulaire actualise les orientations de lutte contre l'infection par le VIH en prison en les replaçant dans le cadre de l'organisation des soins mise en place par la loi du 18 janvier 1994.
Ainsi, concernant les actions de prévention, elle rappelle que l'établissement de santé public qui dispense les soins en milieu pénitentiaire est chargé de coordonner la prévention et l'éducation pour la santé en prison. Des moyens de prévention doivent être mis à disposition des détenus : remise systématique d'une brochure d'information à chaque entrant, mise à disposition de préservatifs, de lubrifiant et d'eau de Javel aux détenus, remise d'une trousse de sortie contenant tous les éléments précédemment cités, ainsi qu'une liste d'adresses utiles (hôpitaux, CIDAG, associations, ...) à la libération.
Les accidents d'exposition au sang doivent être traités conformément à la note d'information de la DGS du 28 octobre 1996 , recommandations mises à jour par une circulaire en avril 1998, que la victime soit un détenu ou un membre du personnel pénitentiaire.
Le dépistage de l'infection par le VIH doit être volontaire et réalisé dans le cadre d'une consultation médicale. La remise des résultats doit aussi rentrer dans ce cadre.
La circulaire du 5 décembre 1996 fixe également les modalités de prise en charge sanitaire des détenus séropositifs, en s'appuyant en particulier sur les recommandations du groupe d'experts présidé par le Professeur Dormont. Tout détenu séropositif doit pouvoir bénéficier d'un suivi médical spécialisé durant son incarcération, dont les modalités et la fréquence doivent être les mêmes qu'en milieu libre. L'accès du détenu aux consultations médicales en milieu pénitentiaire et, si besoin est, en milieu hospitalier, doit être facilité, ainsi que l'obtention des médicaments nécessaires à son état de santé, en particulier ceux disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation. Dans la mesure du possible, les consultations spécialisées doivent être réalisées en milieu pénitentiaire afin de limiter le nombre des extractions, ces dernières pouvant imposer des délais incompatibles avec l'état de santé du détenu.
La sortie de prison et la continuité de la prise en charge après la libération sont deux points importants. Le détenu doit être aidé dans ses démarches sociales (sécurité sociale, RMI, inscription à l'ANPE...), dans l'orientation vers les structures spécialisées de soins pour une prise en charge thérapeutique et pour obtenir un logement.
Enfin, cette circulaire insiste sur la formation des personnels, qu'ils soient pénitentiaires ou de santé, dans les objectifs suivants :
- améliorer le soutien, la tolérance et la solidarité vis-à-vis des personnes atteintes par le VIH,- favoriser la prise en charge globale de ces personnes,
- promouvoir les politiques d'information, de prévention, de conseil et de dépistage,
- préparer la sortie, en assurant la continuité des soins et en favorisant la réinsertion sociale.
Les dispositions réglementaires en vigueur
La loi du 18 janvier 1994 fixe le cadre de la prise en charge sanitaire et sociale des détenus. Les prisons et les établissements publics de santé, à travers des conventions mettent en place des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA). Elles sont implantées en milieu carcéral et prennent en charge les soins somatiques des détenus. Des unités d'hospitalisation pour l'accueil des détenus sont également créées dans les services hospitaliers assurant la couverture sanitaire des UCSA. Cette loi prévoit également l'allocation de moyens financiers supplémentaires pour les services médico-psychologiques régionaux (SMPR). Ces services qui existent depuis 1986 sont des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire. Certains SMPR sont dotés de centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST).
Les orientations dans le domaine de la prise en charge des toxicomanes ont été fixées par une circulaire de la DGS le 3 avril 1996. Plus particulièrement, concernant l'incarcération, elle précise que les équipes des SMPR et des UCSA doivent coordonner leurs actions en liaison avec les centres spécialisés extérieurs dont l'implication en prison doit être développée. Elle précise, en outre, qu'il est possible de poursuivre un traitement de substitution pendant la détention.
La circulaire du 5 décembre 1996 va plus loin et rend possible la poursuite ou l'initiation d'un traitement de substitution (par Méthadone ou Subutex®) en prison et inscrit cette démarche dans le cadre d'un processus de soins et d'insertion sociale. Plus globalement, cette circulaire actualise les orientations de lutte contre l'infection par le VIH en prison en les replaçant dans le cadre de l'organisation des soins mise en place par la loi du 18 janvier 1994.
Ainsi, concernant les actions de prévention, elle rappelle que l'établissement de santé public qui dispense les soins en milieu pénitentiaire est chargé de coordonner la prévention et l'éducation pour la santé en prison. Des moyens de prévention doivent être mis à disposition des détenus : remise systématique d'une brochure d'information à chaque entrant, mise à disposition de préservatifs, de lubrifiant et d'eau de Javel aux détenus, remise d'une trousse de sortie contenant tous les éléments précédemment cités, ainsi qu'une liste d'adresses utiles (hôpitaux, CIDAG, associations, ...) à la libération.
Les accidents d'exposition au sang doivent être traités conformément à la note d'information de la DGS du 28 octobre 1996, recommandations mises à jour par une circulaire en avril 1998, que la victime soit un détenu ou un membre du personnel pénitentiaire.
Le dépistage de l'infection par le VIH doit être volontaire et réalisé dans le cadre d'une consultation médicale. La remise des résultats doit aussi rentrer dans ce cadre.
La circulaire du 5 décembre 1996 fixe également les modalités de prise en charge sanitaire des détenus séropositifs, en s'appuyant en particulier sur les recommandations du groupe d'experts présidé par le Professeur Dormont. Tout détenu séropositif doit pouvoir bénéficier d'un suivi médical spécialisé durant son incarcération, dont les modalités et la fréquence doivent être les mêmes qu'en milieu libre. L'accès du détenu aux consultations médicales en milieu pénitentiaire et, si besoin est, en milieu hospitalier, doit être facilité, ainsi que l'obtention des médicaments nécessaires à son état de santé, en particulier ceux disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation. Dans la mesure du possible, les consultations spécialisées doivent être réalisées en milieu pénitentiaire afin de limiter le nombre des extractions, ces dernières pouvant imposer des délais incompatibles avec l'état de santé du détenu.
La sortie de prison et la continuité de la prise en charge après la libération sont deux points importants. Le détenu doit être aidé dans ses démarches sociales (sécurité sociale, RMI, inscription à l'ANPE...), dans l'orientation vers les structures spécialisées de soins pour une prise en charge thérapeutique et pour obtenir un logement.
Enfin, cette circulaire insiste sur la formation des personnels, qu'ils soient pénitentiaires ou de santé, dans les objectifs suivants :
- améliorer le soutien, la tolérance et la solidarité vis-à-vis des personnes atteintes par le VIH,- favoriser la prise en charge globale de ces personnes,
- promouvoir les politiques d'information, de prévention, de conseil et de dépistage,
- préparer la sortie, en assurant la continuité des soins et en favorisant la réinsertion sociale.
Difficultés des intervenants en prison
Jusqu'à ce que la réforme de janvier 1994 introduise la dissociation des missions de soins et de surveillance, les soins aux détenus étaient assurés par du personnel (médecins, infirmières et gardiens) dépendant de l'administration pénitentiaire.
Cette loi a non seulement modifié les relations entre les différents acteurs de la santé en prison, les gardiens, le personnel médical pénitentiaire qui a été intégré dans les équipes hospitalières et les détenus, mais elle a aussi mis en place de nouveaux intervenants, le personnel médical hospitalier, bien souvent vierges de toute expérience du monde carcéral.
Une étude menée par Dominique Lhuilier et ses collaborateurs a mis en évidence les changements induits, en relevant notamment les résistances et les situations de blocage qui limitent l'amélioration de la prise en charge sanitaire des détenus.
La loi de 1994 a permis l'entrée de l'institution hospitalière dans l'institution pénitentiaire, mettant du même coup en présence deux logiques différentes, l'une sanitaire, l'autre sécuritaire. Classiquement, la logique sécuritaire prévaut et fait obstacle à la prévention et aux soins. Pourtant, la santé des détenus n'est pas étrangère à l'administration pénitentiaire, qui intervient sur deux points :
- La garde des personnes incarcérées, non seulement synonyme d'enfermement, mais qui signifie aussi leur protection, inclut la préservation de leur santé. Ce premier point a une dimension sécuritaire et répressive et est fondé sur l'autorité des surveillants et la soumission des détenus.- Elle a aussi en charge une mission d'entretien des prisonniers, qui inscrit le personnel pénitentiaire dans une relation de service aux détenus. Ce second point met l'accent sur les rôles de prévention des tensions et des conflits.
Ces deux modèles mettent en évidence le caractère conflictuel du rapport des surveillants à la santé des détenus. Avec la loi de 1994, les surveillants sont renvoyés à leur mission de maintien de l'ordre et se voient retirer la partie médiatrice que représentait la distribution des médicaments. La relation détenu/gardien s'en trouve bouleversée.
De leur côté, les personnels hospitaliers font l'expérience du monde carcéral, expérience souvent faite de surprise et de peur. De plus, leurs collègues de l'ex-médecine pénitentiaire collaborent avec eux de manière réservée, en ayant le sentiment d'être abandonnés. Cela aboutit à des situations de crispation, les soignants hospitaliers résistant à ce qu'ils perçoivent comme une tentative de détournement de leurs missions au profit d'une logique pénitentiaire.
Le secret médical apparaît comme l'enjeu convoité par les différents pouvoirs. En prison, toujours dénoncé comme un secret de polichinelle, le secret médical ne serait pas menacé par la définition d'un mode de partage de certaines informations et d'un devoir de réserve pour l'ensemble des professionnels impliqués dans la santé des détenus. Gilles Cebe insiste sur l'attachement des gardiens à leur mission et à ses impératifs de secret professionnel. Ils ne comprennent pas pourquoi ils ne peuvent être admis dans le secret partagé. L'impression ressentie de mépris du corps médical à l'égard des surveillants est souvent forte. La méconnaissance du statut médical des détenus entraîne chez eux une réaction de retrait ou de rejet lors de situations qu'ils identifient comme étant à risque. La barrière érigée autour du secret du diagnostic tombe lorsque les surveillants remplacent l'infirmière pour la distribution des médicaments ou lorsqu'ils découvrent des traitements lors des fouilles. La révélation du diagnostic est simple puisque les noms des traitements, identifiant la maladie, sont inscrits sur les emballages.
Abordant le rapport des surveillants à la santé des détenus sous un autre angle, Abdon Goudjo, propose de les impliquer dans les actions de prévention. Selon lui, ce sont les surveillants qui vivent la réalité carcérale au plus proche des détenus. Il est donc important qu'ils soient partie prenante d'actions de prévention de santé s'adressant aux détenus.
Le rôle de l'équipe médicale et infirmière est fondamental pour initier et suivre un détenu dans une démarche de soins ou de prévention. Mais des relais s'imposent, entre le service médical et le détenu, pour renforcer cette action. Le surveillant pourrait être un de ces relais. Ce serait une occasion de faire travailler ensemble soignants et gardiens sur des objectifs communs. Les gardiens attendent de l'équipe soignante qu'elle s'abrite moins systématiquement derrière le secret médical, avec plus de dialogue et de communication. Ils se plaignent souvent du manque de considération et de respect de la part des soignants. Ce respect passe, entre autres, par une reconnaissance des surveillants en tant qu'acteurs de prévention-santé en milieu pénitentiaire, un des volets de la loi de janvier 1994.
Le rapport des détenus aux soins et à leur propre santé, est marqué par deux processus, l'expérience de l'enfermement, révélant le manque et la privation, et les stratégies déployées pour résister à l'emprise carcérale.
Ainsi, Dominique Lhuilier et ses collaborateurs notent que la maladie est vécue comme un moyen de se dégager de l'univers carcéral et de restaurer une identité menacée en opposant la différenciation à l'uniformisation.
Le détenu malade n'est plus un détenu comme les autres, il pourra bénéficier de traitements particuliers au niveau du régime alimentaire, d'un changement de cellule ou de "douches médicales" par exemple.
Il pourra se voir octroyer des mesures exceptionnelles dont l'ultime sera la libération. Dans la mesure où c'est le médecin qui est sollicité pour légitimer l'octroi du statut de malade, il se trouve dans une situation de contre-pouvoir face au pouvoir pénitentiaire.
Tout comme ils cherchent à distinguer les "vrais" des "faux" malades, les surveillants vont évaluer les médecins sur leur capacité à identifier les "simulateurs" et les "tricheurs". Cela renvoie aux tensions entre personnels soignant et pénitentiaire. Il ne faut pas pour autant occulter la part que prennent les détenus dans la genèse de ces difficultés.
La demande de soins va au-delà des pratiques médicales usuelles : le sujet réclame une attention particulière de part son statut de détenu. A ce niveau apparaissent les décalages entre les objectifs de la réforme de 1994 et les moyens effectivement mis en œuvre.
Deux orientations sont alors possibles :
- le maintien de l'état de santé des détenus, en veillant à ce qu'il ne se dégrade pas du fait de l'incarcération, orientation qui s'inscrit dans la continuité des pratiques antérieures,- l'amélioration d'un état de santé reconnu comme médiocre à l'entrée, orientation qui impose des coopérations entre les personnels pénitentiaire et hospitalier, mais aussi avec différents intervenants extérieurs à la prison, ce que précise la circulaire de décembre 1996, en demandant d'inscrire la prise en charge sanitaire du détenu dans un projet qui intègre le suivi après l'incarcération.
Conclusion
L'entrée du sida dans l'univers carcéral, faisant suite à celle de la toxicomanie, a participé à la prise de conscience de la précarité sanitaire des détenus et, par voie de conséquence, accéléré la réforme du système de soins.
Les liens institutionnels entre la santé en prison et les services hospitaliers facilitent la prévention et le traitement des maladies infectieuses.
Malgré cela, il arrive qu'un détenu ne puisse suivre correctement un traitement. Des dysfonctionnements bien souvent dus à une incompréhension entre les différents acteurs impliqués peuvent en être à l'origine.
Mais face à une pathologie lourde comme l'infection par le VIH, l'organisation des soins se heurte aux conditions de détention, la conservation de certains traitements nécessitant un réfrigérateur, ou sur un tout autre plan, certains détenus refusant d'être soignés de peur d'être repérer comme homosexuels ou toxicomanes.
La loi de 1994 et la circulaire de décembre 1996 donnent des directives très claires pour améliorer la prise en charge sanitaire des détenus séropositifs ou toxicomanes, mais se heurte parfois à des frictions ou des rivalités entre les différents intervenants. De plus, elle ne définit pas les modalités de coordination et de coopération à établir entre les différents professionnels impliqués dans la santé de la population pénale. Or, cette coopération est aujourd'hui impérative, et ce pour deux raisons : d'une part, la prévention de la transmission du VIH reste le seul moyen de s'en protéger. D'autre part, même si les traitements de l'infection par le VIH sont de plus en plus puissants, ils demeurent, pour le patient, bien souvent lourds et complexes à assumer au quotidien.
De même pour un traitement de substitution, la régularité de son suivi, ainsi que la qualité de la prise en charge psycho-sociale du toxicomane substitué conditionnent sa réussite. Avec l'éclairage de la substitution ou de l'infection par le VIH, l'enjeu majeur de la prise en charge sanitaire des détenus ne se limite pas à l'amélioration des soins, mais s'étend à la promotion de la santé en prison. Cela passe forcément, au niveau des acteurs, par la reconnaissance et la compréhension du travail de chacun et une réelle coopération de tous.
Bibiographie
Les documents cités en référence sont disponibles dans les deux centres de documentation du CRIPS PACA.
Bès F., Delmotte H.,
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Sociodemographic characteristics and sxuel behaviour of inmates in a French prison : analysis by number of incarceration,
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Problèmes sanitaires dans les prisons. Maladies infectieuses, toxicomanies, état d'avancement de la loi du 18.01.1994, avant, pendant et après l'incarcération,
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Le surveillant, acteur de prévention,
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Effets révélateurs du sida en prison : résistance et changement,
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Le risque de transmission lié à l'usage de drogue par voie intraveineuse en prison,
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Secrétariat d'Etat à la Santé et à la Sécurité Sociale, Ministère de la Justice, 1996, 13 p.L'interpellé n'en est pas moins homme,
Conseil National du Sida, Combat Face au Sida, 1999, 15 : 27-28.La santé à l'entrée en prison : un cumul des facteurs de risque,
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Conseil National du Sida, 18 novembre 1998, 75 p.Loi n°94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale,
Journal Officiel, 19 janvier 1994 : 960-977.Note d'information DGS/DH/DRT n°666 du 28 octobre 1996 relative à la conduite à tenir, pour la prophylaxie d'une contamination par le VIH, en cas d'accident avec exposition au sang ou à un autre liquide biologique chez les professionnels de santé,
Direction Générale de la Santé, Direction des Hôpitaux, Direction des Relations du Travail, 1996, 11 p + annexes.Personnes atteintes d'infection par le VIH en milieu pénitentiaire,
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