Sommaire

Situations épidémiologiques
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Les traitements antirétroviraux

L'accès aux traitements dans les pays du Sud

L'évolution des comportements de prévention en 2001

 

 

Situations épidémiologiques

L'épidémie de sida a vingt ans en 2001 et touche actuellement plus de 40 millions de personnes à travers le monde. Plus de 95% des personnes infectées par le VIH vivent dans un pays en voie de développement. Depuis le début de l'épidémie, il existe une différence notoire dans la prise en charge, le dépistage et les stratégies de soins entre pays riches et pays pauvres.

Monde
ONUSIDA/OMS, Le point sur l'épidémie de sida au 31 décembre 2001

Nombre estimé de personnes vivant avec le VIH à fin 2001 :	40,0 millions
Nombre estimé de personnes infectées au cours de l'année 2001 :	5,0 millions
Décès dus au VIH/sida en 2001 :	3,0 millions
Total cumulé des décès dus au VIH/sida :	21,8 millions

10 000 personnes par jour meurent du sida dans le monde
14 000 personnes sont contaminées chaque jour à travers le monde

Afrique subsaharienne : 28,1 millions vivent avec le VIH/sida dans cette région dont 3,4 millions de personnes infectées au cours de l'année 2001. Le taux de prévalence varie d'un pays à l'autre : de 2 % à plus de 20 %. Les situations épidémiologiques actuelles ne sont pas uniquement liées à la diffusion du virus dans le pays concerné, ni au niveau économique, mais aussi à la prise de conscience de l'épidémie par les gouvernements et la mise en place de politiques de santé. Des pays comme l'Ouganda ou le Sénégal ont mis en place précocément des campagnes de prévention en collaboration avec les groupes sociaux et religieux qui ont permis de diminuer considérablement le nombre de contaminations. A l'inverse, un pays comme l'Afrique du Sud, aux ressources plus importantes, a pendant longtemps sous-estimé l'épidémie qui est en train d'imploser : le taux de prévalence dans la population adulte est de 20%. Dans 8 pays africains dont 15 % au moins des adultes d'aujourd'hui sont infectés, des analyses prudentes montrent que le sida entraînera le décès d'un tiers environ des jeunes ayant 15 ans aujourd'hui.

Asie et Pacifique : 7,1 million de personnes vivent actuellement avec le VIH/sida. L'épidémie a coûté la vie à 435 000 personnes dans la région en 2001. Les personnes infectées contribuent à alimenter la première vague de transmission sexuelle de VIH, principalement par le commerce du sexe.

Amérique latine : 1,4 million de personnes infectées par le VIH par trois modes de contamination : rapports sexuels entre hommes, rapports sexuels entre hommes et femmes et consommation de drogues injectables.

Europe orientale et Asie centrale : à la fin 2001, on estimait à 1 million le nombre de personnes vivant avec le VIH/sida (420 000 en 1999). La plupart d'entre eux sont des consommateurs de drogues injectables.

Afrique du Nord et Moyen-Orient : 440 000 personnes vivent avec le VIH à la fin de l'année 2001. Des informations récentes suggèrent que les nouvelles infections sont en hausse : 1 % des femmes en consultation prénatale sont infectées par le VIH dans le sud de l'Algérie par exemple.

Caraïbes : les taux de VIH y sont les plus élevés du monde après l'Afrique, essentiellement dus à une transmission par rapports hétérosexuels.

Amérique du Nord : le nombre de personnes récemment infectées n'a pas diminué depuis 1999 (45 000 nouvelles contaminations). La prévalence générale du VIH a augmenté principalement en raison du fait que les thérapies antirétrovirales maintiennent plus longtemps en vie les personnes séropositives. Cependant, on observe, comme en Europe occidentale, un laisser-aller croissant par rapport au danger du VIH, si l'on en juge par les rapports faisant état d'une augmentation des comportements sexuels à risque.

Europe
Centre Européen pour la Surveillance Epidémiologique du Sida, n°64, 31 décembre 2000

Cas de sida déclarés : 243 219

En Europe de l'Ouest, la baisse du nombre annuel de cas de sida se poursuit, depuis l'introduction des traitements antirétroviraux en 1996, mais à un rythme plus lent. En revanche, le nombre de nouvelles séropositivités ne diminue pas (6 cas pour 100 000 habitants pour l'ensemble des pays où la déclaration de la séropositivité a été mise en place). Les homosexuels et les usagers de drogues injectables, déjà largement touchés dans les années 80, demeurent les populations à plus haut risque même si la proportion de personnes infectées lors d'un rapport hétérosexuel augmente.

Les pays de l'ex-URSS connaissent actuellement une situation explosive marquée par une augmentation des contaminations liées à l'utilisation de drogues injectables. Dans les pays baltes, les nouveaux diagnostics VIH concernent à 84 % des jeunes de moins de 30 ans.

France
Institut de Veille Sanitaire, 30 septembre 2001

En France, le système actuel de surveillance repose toujours sur la déclaration obligatoire des cas de sida. Après un période de diminution importante du nombre de nouveaux cas de sida avec l'arrivée des nouveaux traitements antirétroviraux, on assiste depuis 1999, à une quasi-stabilité du nombre de nouveaux cas de sida. Avant l'arrivée des nouvelles thérapies, les déclarations obligatoires des cas de sida permettaient de suivre de façon décalée la dynamique de l'épidémie. Actuellement, ce système de surveillance permet seulement de connaître le nombre et les caractéristiques épidémiologiques des personnes à un stade avancé de l'infection à VIH et de mesurer l'impact de l'accès au dépistage et au système de soins des personnes. La déclaration obligatoire de séropositivité, dont on parle depuis quatre ans, n'est toujours pas mise en place et tous les systèmes de surveillance des nouvelles contaminations ont été arrêtés depuis 1998. Il en résulte une mauvaise connaissance de l'épidémie actuelle alors que ces informations seraient primordiales pour mieux cibler la prévention et la politique de dépistage.

Plus de 54 300 cas de sida ont été diagnostiqués en France, depuis le début de l'épidémie, dont près de 60% sont décédés. Au cours du 1er semestre 2001, 800 nouveaux cas de sida ont été déclarés dont plus des 3/4 n'avaient pas bénéficié d'un traitement antirétroviral. 52% des personnes n'avaient pas connaissance de leur séropositivité avant le stade sida. 24% concernent des personnes qui se sachant séropositives n'ont cependant pas reçu de traitement avant le diagnostic sida.

Ces chiffres montrent bien que des problèmes importants persistent dans l'accès au dépistage et au système de soins pour les personnes concernées. Parmi les cas de sida, le nombre de femmes ne cesse d'augmenter avec, pour le 1er semestre 2001, un sexe ratio de 3 hommes pour 1 femme (au début des années 90, il était de 5 hommes pour 1 femme). Près de la moitié des cas de sida diagnostiqués en France au 1er semestre 2001 sont liés à une contamination hétérosexuelle.

 Les trois régions le plus touchées par le sida restent par ordre décroissant :

- les départements français d'Amérique (Guadeloupe, Martinique et Guyane) avec 2 680 cas de sida par million d'habitants,

- l'Ile-de-France 2290 cas de sida par million d'habitants,

- la région Provence-Alpes-Côte d'Azur 1 610 cas de sida par million d'habitants, alors que la moyenne nationale est de 910 cas de sida par million d'habitants.

 La région Provence-Alpes-Côte d'Azur demeure donc la deuxième région touchée par l'épidémie de sida en France métropolitaine. L'épidémiologie reste dans notre région marquée par une forte proportion de contamination par usage de drogues injectables (43,2%). Pour les nouveaux cas de sida diagnostiqués au cours du 1er semestre 2001, 37% sont encore liés à un usage de drogues injectables, 32% à une contamination par voie hétérosexuelle. Le département des Alpes-Maritimes, avec près de 2 700 cas de sida par million d'habitants, est de très loin le département le plus touché de notre région.

 

Les traitements antirétroviraux

Depuis la mise sur le marché des nouvelles thérapies en 1996, et plus particulièrement des antiprotéases, le nombre de molécules antirétrovirales disponibles a considérablement augmenté, une vingtaine à ce jour.

Les traitements actuels, sous forme de multithérapies, n'éliminent pas le VIH de l'organisme mais bloquent sa multiplication et ralentissent de façon très significative l'évolution de la maladie. L'hypothèse d'éradication du virus dans l'organisme étant pour le moment écartée, cela signifie la poursuite des traitements tout au long de la vie.

Si l'efficacité des multithérapies n'est plus à démontrer, elles n'en restent pas moins des thérapeutiques lourdes. L'astreinte même du traitement, les difficultés de l'observance sur le long terme, les effets secondaires qui affectent la vie quotidienne ou sont générateurs de nouveaux risques, l'incertitude de la durée d'effet des traitements, affectent la qualité de vie des personnes atteintes.

Au quotidien, la prise des médicaments demande rigueur et organisation. La non-observance est un des facteurs qui favorisent l'apparition de souches résistantes.

La liste des effets secondaires est longue : fatigue, troubles digestifs, anomalies métaboliques, douleurs musculaires, neuropathies, vertiges, insomnies, cauchemar, dépression... Les anomalies métaboliques sont observées avec l'ensemble des associations thérapeutiques, elles touchent 60 % des patients traités.

Il faut également ajouter à cette liste les modifications de la silhouette : les lipodystrophies et les lipoatrophies, qui sont des répartitions anormales des graisses au niveau de certaines parties du corps. Par exemple : augmentation du volume du ventre, amaigrissement du visage, des bras. Ces changements morphologiques confronte le patient aux marques de sa maladie, au quotidien. Cette image stigmatisante est difficile à supporter, et encore plus pour les femmes, chez qui la transformation physique peut évoquer la grossesse. Elles entraînent un risque de non-adhésion au traitement.

La fréquence des effets indésirables, les difficultés d'observance et l'efficacité des multithérapies, ont amené les médecins à affiner les stratégies thérapeutiques, en différant la mise en route des traitements. Désormais, l'instauration d'un traitement est moins précoce que par le passé. Le traitement peut parfois être interrompu temporairement, sous surveillance clinique et biologique, pour assurer une meilleure qualité de vie au patient.

On estime actuellement qu'environ 10 % des patients traités se trouvent en échec thérapeutique, c'est à dire qu'on observe chez ces patients une ré-ascension de la charge virale. Parmi les nouveaux cas de sida en 2001, 24 % concernent des personnes qui étaient sous traitement antirétroviral.

Ces échecs concernent souvent des patients qui étaient à un stade avancé de l'infection à VIH au moment de l'apparition des trithérapies et chez qui on a progressivement épuisé tout l'arsenal thérapeutique dont on dispose. C'est pourquoi il est fondamental que les efforts de recherche soient maintenus pour pouvoir disposer de nouvelles molécules auxquelles les virus seront sensibles. Depuis 1996, la recherche s'est orientée vers la diversité des classes de médicaments qui implique des modes d'action différents.

 

L'accès aux traitements dans les pays du sud

En 1996, la mise sur le marché des nouvelles thérapies a constitué un événement déterminant dans la lutte contre le sida pour les pays occidentaux. Le fossé s'est alors aggravé entre pays développés et pays du Sud, ces derniers ne bénéficiant pas de ces traitements plus efficaces mais très coûteux. Depuis cinq ans de nombreuses démarches ont été engagées pour permettre l'accessibilité aux traitements mais de multiples facteurs qui ne sont pas que d'ordre économique sont à prendre en compte.

 Comme le souligne l'ONUSIDA, l'Afrique doit faire face à trois problèmes :

- offrir soins de santé, soutien et solidarité à une population toujours plus importante de personnes atteintes de maladies liées au VIH,

- réduire le nombre annuel des nouvelles infections en donnant à chaque individu la possibilité de se protéger et de protéger les autres,

- faire face à l'impact cumulé de plus de 17 millions de décès dus au sida

De nombreuses objections à la diffusion des antirétroviraux dans les pays du Sud se sont faites entendre par le passé et persistent parfois, même dans les milieux scientifiques et médicaux des pays occidentaux. Le coût des traitements constitue l'une des principales objections, étant hors de portée d'un point de vue économique, pour les pays en développement. Si ces coûts sont effectivement importants, les prix de vente sont disproportionnés et non liés aux coûts de production et de recherche, mais à une position de monopole que leur confèrent les brevets. Les accords internationaux dits ADPIC (Aspects des Droits de la Propriété Intellectuelle relatifs au Commerce) ou TRIPS en anglais, fixent depuis 1995 un cadre mondial au respect de la règle des brevets. Ils maintiennent néanmoins certaines exceptions. Lorsqu'un pays se trouve dans le cas d'une urgence sanitaire, par exemple, il peut fabriquer une copie du produit en question ou importer cette copie sans l'autorisation du détenteur du brevet. Des associations comme Médecins Sans Frontières se sont mobilisées pour faire appliquer ces accords en dépit des tentatives de pression et des recours en justice des laboratoires pharmaceutiques.

Certains pensent que pour les pays en développement, la diffusion des antirétroviraux serait contradictoire ou préjudiciable à la prévention. Or, la prévention a aussi du sens si l'on peut proposer aux personnes séropositives une amélioration de la durée et de la qualité de vie par la prise d'un traitement. Prévention et prise en charge constituent deux modalités inséparables de la lutte contre le sida, idée tout à fait entérinée et mise en application dans les pays occidentaux.

Une autre objection est que les antirétroviraux ne seraient pas coût-efficaces, c'est-à-dire que d'autres actions pour un investissement identique seraient plus efficaces. Le critère coût-efficacité ne peut être le seul critère pour prendre une décision en terme de santé publique, car il n'est basé que sur une vision économique de la situation alors qu'il s'agit avant tout d'un problème social et humain.

L'absence de système de santé suffisamment développé dans les pays du Sud est souvent évoquée comme obstacle à la diffusion des antirétroviraux. On peut inverser cette vision des choses en admettant que les efforts et les engagements financiers des Etats pour développer les systèmes de prise en charge seront renforcés par l'accès aux traitements.

Certains professionnels considèrent qu'il faudrait commencer par les traitements des infections opportunistes, d'autres que les populations du Sud seront peu observantes et que le risque de voir se développer des souches résistantes est grand. Cette crainte n'est pas dénuée de fondements mais elle sous-tend une discrimination à l'égard des habitants des pays en développement et de leur capacité à prendre en charge leur santé. Actuellement, les problèmes d'observance ont été décrits là où sont prescrits les antirétroviraux, c'est à dire dans les pays du Nord. On ne prétend néanmoins pas arrêter les traitements pour tenter de résoudre ces difficultés.

Les organisations internationales, certains états, les laboratoires, les chercheurs, les associations, tous avec des motivations ou des intérêts différents, se mobilisent pour imaginer et mettre en œuvre des solutions permettant aux pays en développement d'accéder à ces traitements.

L'ONUSIDA et l'OMS ont lancé en 1998 un projet pilote pour améliorer l'accès aux soins, intitulé Drug Access Initiative. Il a démarré en 1998 pour l'Ouganda et la Côte d'Ivoire et en 2000 pour le Chili et le Vietnam. Ce type de programme reste modeste au regard de l'épidémie. Dans l'exemple de la Côte d'Ivoire, 736 patients ont été traités sur 800 000 personnes infectées.

Le rôle des organisations internationales comme l'OMS ou l'ONUSIDA, est d'offrir aux pays qui le souhaitent un schéma général d'organisation du projet. Elles jouent également un rôle mobilisateur de la communauté internationale et un rôle d'intermédiaire dans les négociations entre les pays pauvres et les laboratoires pharmaceutiques.

ONUSIDA a lancé en mai 2000 un autre projet, Accelerating Access to HIV Care. L'initiative suit deux axes :

- le dialogue avec l'industrie pharmaceutique afin que les pays en développement puissent disposer de médicaments de qualité moins onéreux,

- la collaboration technique avec les pays qui entreprennent de renforcer leur capacité d'offrir des soins, des traitements et un soutien.

La production de médicaments génériques est un élément décisif de l'accès aux traitements. Au Brésil, l'engagement politique du gouvernement a permis de limiter de moitié les décès dus au sida, grâce à la distribution gratuite de médicaments génériques.

En mars 2001, le Brésil duplique 7 des 12 antirétroviraux car ces médicaments datent d'avant 1998, date d'adoption de la loi sur les brevets et propose sa technologie de production aux autres pays. Très tôt, le combat des pays du Sud a été relayé par les ONG. Médecins Sans Frontières, prix Nobel de la paix en 1999, s'est largement investi dans ce combat par une campagne internationale pour améliorer l'accès aux médicaments essentiels dans les pays pauvres.

Seules les pressions exercées par les producteurs de génériques et l'émotion suscitée par l'opinion publique à l'encontre des laboratoires sont des facteurs de réduction des prix.

Il n'existe pas une solution unique permettant aux pays en développement d'accéder aux traitements antirétroviraux. Les solutions nécessitent des initiatives simultanées engagées à plusieurs niveaux : financier, politique, technique et provenant d'institutions internationales, d'associations humanitaires, d'engagement de coopération entre pays occidentaux et pays du sud. En d'autres termes, il faut commencer à penser autrement les relations entre pays riches et pays pauvres.

 

L'évolution des comportements de prévention en 2001

En 1996, la mise sur le marché des nouvelles th&L'alliance entre les associations, les professionnels de santé, les médias et les pouvoirs publics qui a permis depuis 15 ans de limiter le développement de l'épidémie, s'est affaiblie, réduisant d'autant l'effet d'amplification de la communication auprès de la population. Le thème du sida a reculé dans l'intérêt général comme le montrent les enquêtes mesurant les connaissances, attitudes et pratiques des Français, la baisse des dons ou la diminution du nombre des volontaires dans les associations. En raison de cette situation, les autorités publiques ont une responsabilité accrue au moment même où l'on constate que les moyens consacrés au sida diminuent, à l'exclusion des dépenses de soin.

En 1996, la mise sur le marché des nouvelles thérapies a constitué un événement déterminant dans la lutte contre le sida pour les pays occidentaux. L'espérance et la qualité de vie des personnes séropositives ont été considérablement augmentées. Les changements ne se limitent pas au champ thérapeutique et à la santé des personnes séropositives. Ils affectent aussi les représentations et les attitudes face à la maladie, la place du sida et de l'infection à VIH dans les politiques publiques, dans les médias ou dans le débat public. Les progrès des connaissances scientifiques ont ainsi créé des conditions nouvelles pour la prévention. L'infection à VIH reste une maladie grave en dépit des progrès thérapeutiques. La prévention doit donc rester, pour les années qui viennent, un axe majeur de la politique de lutte contre le sida.

 Or, tous les indicateurs dont nous disposons à l'heure actuelle montrent une reprise des comportements sexuels à risque. Ces données sont toutes indirectes mais tellement convergentes qu'elles posent question.

 Tout d'abord une résurgence incroyable de la syphilis, alors qu'il s'agissait d'une maladie quasiment disparue, dans de nombreux dispensaires antivénériens en particulier à Paris, mais aussi en Province, et également dans d'autres pays européens : à Paris, on note 14 cas en 1998, 28 en 2000 et 33 pour les cinq premiers mois de 2001.

Dans l'ensemble du réseau de surveillance comprenant d'autres centres régionaux, sur 78 cas découverts, la moitié étaient séropositifs au VIH dont 7 ignoraient leur séropositivité au moment du diagnostic de syphilis. Une constatation qui montre que ces personnes ne se protégeaient pas.

Les données sont tout à fait comparables pour les gonococcies. En France, les réseaux de surveillance montraient en 1986 des chiffres extrêmement importants qui chutent jusqu'en 1996 grâce à la prévention du sida pour réaugmenter depuis 1998 de façon significative.

Un autre indicateur indirect est celui de l'accroissement des IVG chez les jeunes femmes et les adolescentes qui laisse penser que la protection diminue. Une enquête de Sida info Service montre que le premier rapport sexuel n'est pas protégé du tout dans 40 % des cas chez les jeunes filles.

L'enquête de comportements menée chez les homosexuels montre également une reprise des comportements à risque avec une utilisation moins fréquente du préservatif notamment avec des partenaires occasionnels et chez les couples sérodifférents. Les prises de risque déclarées sont beaucoup plus répétées et plus considérées comme des accidents, surtout en Ile-de-France.

En population générale, l'enquête KABP (sur les connaissances, attitudes, comportements et pratiques des Français face au sida) menée en 2001, montre un changement drastique des représentations du sida. Les gens se sentent beaucoup moins concernés par le sida et les campagnes de prévention. On note une augmentation des personnes percevant, chez les autres, un relâchement des comportements de prévention, une moindre utilisation du préservatif avec une moindre croyance en l'efficacité du préservatif. Les personnes interrogées ont en 2001 une moindre connaissance des circonstances possibles de transmission du VIH. Ils se sentent toujours à risque mais leur perception de la dangerosité du sida a considérablement diminué. Ce relâchement des comportements est particulièrement significatif chez les jeunes et les multipartenaires. Comme dans l'enquête de 1998, les différences s'accentuent avec le niveau de formation initiale.

Tous ces éléments inquiétants nous amènent à conclure à une réelle reprise des comportements à risque. Qu'en est-il de l'épidémie ? Nous ne disposons pas de chiffres épidémiologiques sur les nouvelles contaminations et nous ne pouvons pas extrapoler vers une reprise de l'épidémie. Mais nous savons que la population vivant avec le VIH augmente par diminution des décès et poursuite de nouvelles contaminations.

Nous sommes donc au 1er décembre 2001 dans des conditions extrêmement favorables à une reprise de l'épidémie.

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