Le point sur … le dépistage
BEH n° 48, 28 nov 2006
Dans le cadre de l'enquête laboVIH, 86% des laboratoires ont transmis à l'InVS en 2005 le nombre de personnes testées et le nombre de personnes confirmées positives. Cette participation dépasse 80% dans toutes les régions à l'exception du Languedoc-Roussillon (78%).
Le nombre de sérologies VIH réalisées dans la totalité des laboratoires en France, est estimé à 5,3 millions en 2005 (dont 74% en laboratoire de ville).
Sur l'ensemble de la France, 8% des dépistages sont réalisés en CDAG.
Le nombre de sérologies VIH effectuées en 2005 rapporté à la population est de 84 pour 1000 habitants, en France.
Le nombre de sérologies confirmées positives est estimé à 11 600 en 2005, dont 38% en laboratoire de ville et 12% dans un cadre anonyme.
L'activité de dépistage en PACA
L'activité de dépistage du VIH (hors don du sang) fait l'objet d'une surveillance particulière par région. En PACA, 82% de l'ensemble des laboratoires participent à cette surveillance.
En 2005, 520 557 tests de dépistage ont été réalisés, ce qui représente un taux à 110 sérologies / 1 000 habitants.
Le nombre de sérologies positives est de 763 pour l'année 2005,
soit 161 sérologies positives / million d'habitants,
ou 1,5 sérologies positives / 1 000 tests.
Par rapport à 2002, le nombre de tests de dépistage réalisés a augmenté de 24%, avec une augmentation de 17% des sérologies positives. Le nombre de sérologies positives pour mille tests reste stable : 1,5 en 2005 versus 1,6 en 2002.
L'enquête CDAG 2004, parue en novembre 2006, montre une activité à 31 078 consultants au cours de l'année, ce qui représente environ 6% des dépistages réalisés en région PACA.
La région PACA est la deuxième région de France métropolitaine pour le nombre de dépistages réalisés / 1000 habitants, après l'Ile-de-France (110 en PACA - 112 en IDF). C'est donc une région où l'activité de dépistage est importante.
De même, le nombre de sérologies positives par million d'habitants (161) situe la région PACA en deuxième position derrière l'Ile-de-France.
Retard au dépistage
En 2005, 35% des cas de sida concernent des personnes qui ignoraient leur séropositivité avant le stade sida. Cette proportion de diagnostic tardif, au stade sida, est nettement meilleure en PACA qu'en France où elle se situe à 48% en 2005. Mais depuis 2002, ce pourcentage de diagnostic tardif est en progression en région PACA (26% en 2002, 28% en 2003, 30% en 2004, 35% en 2005) alors qu'il se stabilise plutôt en France (49%, 47%, 45%, 48% de 2002 à 2005).
En résumé, en France le nombre de dépistages tardifs au stade sida est mauvais mais stable, alors qu'en PACA, il est meilleur mais évolue dans la mauvaise direction.
Organisation actuelle du dépistage
L'organisation du dépistage de l'infection par le VIH en France repose sur le volontariat et une organisation médicalisée. Le dépistage n'est pas obligatoire (en dehors des dons de sang ou d'organes), et ne peut être réalisé à l'insu d'une personne. Le résultat doit lui être communiqué. Le système français repose sur la prescription médicale du test. Ceci a pour objet de garantir que le test sera réalisé au moment le plus opportun, complété par d'autres recherches si nécessaire, et que le résultat pourra être rendu et expliqué par un professionnel. Les auto-tests ne sont pas commercialisés en France.
Les Centres de Dépistage Anonymes et Gratuites (CDAG) sont habituellement présentés comme le cœur du dispositif. C'est le cas pour une partie de la population, qui fréquente régulièrement ces lieux, cependant les CDAG ne réalisent qu'une minorité des tests en France. Ils touchent en revanche une population particulièrement exposée, puisqu'environ une personne séropositive sur 10 est dépistée dans une CDAG.
Leur mission est élargie depuis plusieurs années au dépistage des hépatites B et C, et des autres infections sexuellement transmissibles. Les CDAG sont parfois couplés aux CIDDIST, Centres d'Information de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles. La loi de 2004 a rendu la responsabilité de la lutte contre le sida et les IST à l'Etat, l'organisation des CDAG est donc revenue sous la tutelle de l'Etat, même si dans de nombreux départements les conventions ont été reconduites avec les Conseils Généraux. La vocation des CDAG est avant tout de maintenir une expertise dans le dépistage et de faciliter une prévention individuelle.
Les hôpitaux et la médecine de ville pratiquent la grande majorité des tests de dépistage en France. Ces tests peuvent être prescrits dans diverses circonstances, simplement à la demande du patient, pour l'exploration d'une pathologie, à l'occasion d'un examen pré-nuptial ou pré-natal. On sait qu'un certain nombre d'entre eux sont prescrits de façon "systématique" lors d'un bilan pré-opératoire ou lors d'une hospitalisation. En cas de prescription, l'examen biologique est pris en charge à 100% par l'assurance maladie. Mais les personnes peuvent aussi aller directement dans un laboratoire faire pratiquer un dépistage sans ordonnance à leurs frais. Dans ce cas de figure, la remise du résultat se fait la plus part du temps sans consultation et sans entretien.
Réorganisation du dépistage en France
En 2006, le Conseil National du Sida (CNS) a rédigé un rapport suivi de recommandations sur l'évolution du dispositif de dépistage en France.
Le constat initial est qu'en dépit d'un grand nombre de dépistages réalisés en France (l'équivalent d'environ 10% de la population), de l'existence de structures spécialisées, d'une politique d'incitation au dépistage, une part importante des personnes vivant avec le VIH ignore leur infection.
Près de la moitié des déclarations sida en 2005 concernent des personnes qui ignoraient leur séropositivité avant le diagnostic sida. La découverte tardive de l'infection à VIH a des conséquences néfastes sur leur espérance de vie et l'ignorance de leur statut peut favoriser les transmissions.
Devant ces problèmes de retard au dépistage en France, le CNS recommande de repenser l'organisation du dépistage en France.
Le rapport aborde les nécessaires changements de paradigme concernant le dispositif de dépistage. Il plaide en faveur d'un élargissement des propositions de dépistage en général et d'un effort plus spécifique à mener dans les régions de forte prévalence.
Le rapport défend également l'idée que les pratiques de dépistage, comme le counseling et l'utilisation des tests rapides, doivent évoluer. En particulier, lorsque le counseling est un frein à la proposition de dépistage, le CNS incite à passer outre. En résumé, il vaut mieux un dépistage sans counseling que pas de dépistage.
L'optimisation du dépistage passe autant par une meilleure utilisation des structures existantes que par l'augmentation du dépistage dans les régions prioritaires et auprès des populations les plus exposées.
En ce qui concerne les moyens d'optimiser le dépistage, le rapport propose que les Coordination Régionale de lutte contre l'infection à VIH (COREVIH) contribuent à l'évolution de l'offre de dépistage tandis que les Consultations de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) orientent leurs actions vers les communautés qui font face à de fortes prévalences.
Le CNS explicite un suivi ou un counseling éventuellement confié à d'autres professionnels que les médecins : infirmières, psychologues, membres d'associations. Le CNS propose également d'offrir un dispositif mieux adapté aux personnes à fort risque d'exposition au VIH, avec des consultations hors les murs du CDAG, dans les CAARUD par exemple. Des dépistages pourraient aussi être systématiquement proposés dans les consultations PASS et les structures bas seuil. Un test VIH devrait être systématiquement proposé aux futurs pères, comme il l'est aux femmes, pendant la grossesse.
Parmi les autres pistes de recherche, le dépistage par test rapide est maintenant considéré comme tout à fait fiable et opérationnel. Il pourrait être utilisé par exemple au cabinet du médecin, ou à l'accueil de certaines associations, de façon à permettre l'accès au dépistage et la connaissance du résultat dans le même temps et de mettre en place une consultation et un suivi si nécessaire. On pourrait éviter ainsi la déperdition de certains patients entre la proposition de test, sa réalisation et la notification du résultat.
Parmi les objectifs nationaux de dépistage des autres IST, repris par les objectifs régionaux, un point est particulièrement fixé sur la proposition de dépistage systématique des chlamydiae chez les femmes de moins de 25 ans et les hommes de moins de 30 ans mais il n'a pas encore fait l'objet de publications.
Références bibliographiques
CONSEIL NATIONAL DU SIDA
Rapport sur l'évolution du dispositif de dépistage de l'infection par le VIH en France
Paris : CNS, 2006, 23 p.INSTITUT DE VEILLE SANITAIRESurveillance de l'infection à VIH en France, 2005
BEH (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire), n°48, 2006, pp. 371-378LE VU S, SEMAILLE C, INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
Dépistage anonyme et gratuit du VIH : profil des consultants de CDAG en 2004, enquête épidémiologique transversale
Saint-Maurice : InVS, 2006, 36 p.