Le point sur… la prévention auprès des femmes
L'histoire et les représentations de l'épidémie de sida en Occident ont eu des conséquences graves sur la population hétérosexuelle, en particulier pour les femmes, en terme de prévalence et de prise en charge. Les spécificités de l'infection dans la population féminine, tant au plan social que médical, sont restées pendant longtemps peu étudiées. Aujourd'hui, la vulnérabilité des femmes par rapport à l'épidémie fait consensus auprès des organisations de santé publique.
Epidémiologie : Femmes et VIH/sida
En France, les femmes représentent environ 20 % des cas de sida depuis le début de l'épidémie. Parmi les nouveaux diagnostics de sida en 2004 et 2005, la proportion de femmes est de 33%. En France, chez les personnes contaminées par rapports hétérosexuels, le nombre de cas est désormais équivalent chez les hommes et les femmes.
Les femmes se contaminent et se font dépister plus jeunes que les hommes. En France, le nombre de diagnostics VIH chez les femmes est supérieur à celui observé chez les hommes dans les tranches d'âge 15-19 ans et 20-29 ans. Ce chiffre s'inverse à partir de la tranche d'âge 30-39 ans, où le nombre d'hommes infectés est supérieur.
Les rapports hétérosexuels sont le mode de contamination quasi exclusif des nouvelles séropositivités chez les femmes. La grossesse est un motif de dépistage chez 17% des femmes.
La répartition par nationalité des nouvelles séropositivités montre une part importante de la population originaire d'Afrique sub-saharienne : 51 % des femmes nouvellement contaminées sont originaires d'un pays d'Afrique sub-saharienne dans les premières déclarations. Rapporté à la population vivant en France, le nombre de découvertes de séropositivité en 2005 chez les femmes d'Afrique subsaharienne est presque deux fois plus élevé que chez les hommes africains.
En Provence-Alpes-Côte d'Azur
En PACA, la situation épidémiologique est un peu plus nuancée avec 30% des nouveaux diagnostics de séropositivité concernant des femmes en 2005.
Dans les tranches d'âge 15-19 ans et 20-29 ans, les femmes représentent 43% des personnes contaminées en 2005, 30% dans la tranche d'âge 30-39 ans.
Comme dans le reste de la France, les nouvelles séropositivités découvertes chez les personnes d'Afrique subsaharienne concernent une grande majorité de femmes, 62% de femmes dans ce groupe.
Les femmes représentent 22% des cas de sida cumulés depuis le début de l'épidémie. En 2005, 32% des nouveaux cas de sida déclarés en PACA concernent des femmes.
La féminité vulnérable face au VIH
La plus grande vulnérabilité des femmes vis à vis du VIH s'explique par des facteurs biologiques et physiologiques mais aussi par des pressions sociales et économiques, voire affectives ou culturelles qui ne leur permettent pas toujours d'assurer leur prévention.
Biologiquement, le risque de contamination de la femme lors d'un rapport hétérosexuel serait au moins deux à quatre fois supérieur à celui encouru par l'homme. En effet, la muqueuse vaginale est fragile et la concentration du virus est plus importante dans le sperme que dans les sécrétions vaginales. De plus, le sperme peut rester plusieurs jours dans le tractus génital féminin. Les rapports pendant les règles, la perméation du col pour les femmes les plus jeunes, la période suivant l'accouchement, les autres infections sexuellement transmissibles, la ménopause qui fragilise les muqueuses, les rapports traumatisants ou non désirés dans lesquels la lubrification est insuffisante et qui favorisent les micro lésions sont autant d'autres facteurs biologiques accentuant la vulnérabilité des femmes.
Physiquement plus exposées, les femmes peuvent être économiquement, socialement, émotionnellement ou culturellement dans l'impossibilité d'exiger la protection de leurs rapports sexuels. Par amour, par peur de la séparation, de l'insécurité financière ou de la solitude, certaines femmes pour garder leur partenaire sont prêtes à accepter des relations à risques non protégées.
Certaines vulnérabilités sont religieuses ou culturelles. Parler de la sexualité dans certains milieux ou certaines communautés est difficile, voire tabou. Le préservatif n'est pas toujours admis et la femme est parfois contrainte de vivre des relations sexuelles sans protection.
Les femmes sont souvent moins informées que les hommes sur le VIH/sida et sur la transmission du virus. Le silence sur les questions de sexualité, les réalités de l'inégalité des sexes et le manque d'éducation sur la santé sexuelle et en matière de reproduction sont autant de facteurs de risque pour les filles et les femmes.
La puissance sociale et économique qui permettrait aux femmes de négocier la fidélité ou l'usage du préservatif leur fait défaut et elles sont exposées, dans le domaine de la sexualité, au pouvoir prédominant des hommes, voire parfois à leur violence.
La prévention au féminin
En réponse à ces vulnérabilités, une prévention spécifique est nécessaire. Proposé pour la première fois par un médecin danois (Lasse Hessel) au milieu des années 80, le préservatif féminin commence à être diffusé en France en 1998 en bénéficiant de la norme européenne.
L'avantage du préservatif féminin est d'offrir une certaine autonomie à la femme vis-à-vis de sa protection. L'usage alternatif du préservatif féminin et du préservatif masculin permet d'alterner la prise en charge de la prévention notamment dans les couples sérodiscordants. La femme, peut le placer, éventuellement sans l'accord de son partenaire, quelques heures avant les rapports sexuels (bien que ce ne soit pas confortable) ou juste avant et il n'est pas nécessaire d'ôter le préservatif féminin immédiatement après l'éjaculation. En polyuréthane, il est à la fois solide et durable et utilisable par les personnes allergiques au latex. Il ne nécessite aucun dispositif particulier de stockage, la matière n'étant pas affectée par les changements de température et l'humidité, contrairement au latex. Il recouvre la plus grande partie des organes génitaux, donc constitue une barrière plus efficace contre les IST. Mais son utilisation est impossible chez les jeunes filles vierges et n'est pas recommandée pour les adolescentes car il nécessite une bonne connaissance de son corps.
Le coût de production du préservatif féminin qui sera probablement toujours plus élevé que le préservatif masculin reste un inconvénient à sa diffusion et il reste quasiment absent des pharmacies par défaut de diffuseur en France. Cependant, aujourd'hui, la société Terpan lance le FC2 le " nouveau Female Condom 2ème génération " fabriqué dans un nouveau matériau, le nitrile synthétique, il permet de réduire son coût de production tout en lui conservant les qualités reconnues du précédent. Ce préservatif n'est pour l'instant disponible qu'auprès de ce laboratoire.
De nombreuses enquêtes de fiabilité et des tests d'efficacité du préservatif féminin ont été réalisées. On constate que les fuites de sperme sont moindres qu'avec le préservatif masculin et que le risque de pénétration du sperme dans le vagin en raison du déplacement du préservatif est inférieur d'environ un tiers. Le risque de rupture est significativement inférieur à celui du préservatif masculin (p = 0.001). En matière de contraception, il est aussi efficace que le diaphragme et meilleur que l'éponge spermicide.
Les microbicides apparus dans le champ de la recherche du VIH/sida il y a une dizaine d'années représentent une alternative au préservatif intéressante pour les femmes qui ne sont pas toujours décisionnaires en matière de prévention. Sous forme d'éponges, gels, ou crème permettant la libération du produit sur une longue durée, les microbicides seraient susceptibles d'être insérés dans le vagin avant le rapport sexuel, sans que le partenaire en soit informé. Les formulations développées sont des gels, des crèmes, des anneaux vaginaux qui peuvent être gardés plusieurs mois ou des ovules. La formulation idéale doit être sans goût ni odeur, indétectable par les deux partenaires, facile à mettre et à conserver. Une discrétion qui permettrait aux femmes de prendre en charge leur prévention en matière d'IST. Plus de quinze candidats microbicides sont actuellement étudiés dans des essais cliniques qui incluent environ 30 000 femmes dans le monde. Ces essais vont permettre de recueillir des données de tolérance, d'efficacité et d'acceptabilité des microbicides.
Cependant en janvier 2007, un essai de phase III, sur le sulfate de cellulose, a été interrompu prématurément car il y avait un nombre plus élevé de transmissions à VIH dans le groupe testant le produit que le groupe contrôle. Il existe actuellement trois autres essais de phase III concernant d'autres microbicides.
Bien qu'il existe une singularité indéniable du sida " au féminin ", force est de constater l'absence de parole publique des femmes sur la maladie et l'absence de prévention spécifique au féminin. Il a fallu attendre l'année 2004 pour qu'en France, une première journée de prise de parole des femmes séropositives soit organisée à Paris, puis en 2005 en PACA et, en novembre 2006, faisant suite à cette expérience riche et réclamée, les deuxièmes rencontres régionales Femmes et sida se sont déroulées à Marseille.
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