En 1996, l'arrivée des multithérapies a constitué une réelle avancée dans la prise en charge des personnes infectées par le VIH, tant par l'amélioration de la qualité de vie qu'elle permet que par l'espoir qu'elle génère. Ces traitements ont changé la vie des personnes contaminées mais aussi la perception de la maladie dans la population générale. Cette évolution s'est accompagnée parfois d'idées fausses sur la maladie et d'un relâchement des comportements préventifs.
Mais le contexte reste toujours alarmant en ce qui concerne les données épidémiologiques dans la population jeune.
En France, le nombre annuel de diagnostics de sida chez les 15-24 ans est faible, environ 40 cas par an, ce qui est normal compte tenu de la durée de l'incubation. Ce qui est plus inquiétant, c'est qu'il ne diminue pas depuis 1998, alors qu'il diminue régulièrement chez les plus de 25 ans. Au diagnostic de sida, environ la moitié des jeunes ignorait leur séropositivité avant le sida, comme dans l'ensemble de la population. Parmi ceux qui la connaissaient, environ la moitié n'avait pas reçu de traitements par antirétroviraux. La déclaration de sida n'est pas un bon indicateur pour évaluer la diffusion du VIH chez les jeunes, mais les chiffres disponibles sont toutefois alarmants.
Pour les nouveaux diagnostics de séropositivité, la classe d'âge 20-29 ans est la deuxième représentée avec 25 % des contaminations, dont 59% de femmes.
Les 15-24 ans représentent 12% de l'ensemble des découvertes de séropositivité notifiées.
Comme le montre bien le graphique, les filles se contaminent plus jeunes et sont majoritaires dans les classes d'âge15-19 ans et 20-29 ans.
Les jeunes ont une fréquentation importante du dispositif de CDAG. Les moins de 20 ans représentent 50 000 consultations par an, les 20-29 ans environ 150 000. Ces deux tranches d'âge représentent 70% de l'ensemble des consultations de CDAG chaque année.
En PACA, les 20-29 ans représentent 21% des cas de sida cumulés depuis le début de l'épidémie et 22% des nouvelles contaminations en 2005. Le sexe masculin reste prédominant avec 58 % des nouvelles contaminations dans ces tranches d'âge.
Relâchement des comportements préventifs
Les enquêtes mesurant les connaissances, attitudes et pratiques des Français montrent que le thème du sida a reculé dans l'intérêt général en particulier chez les jeunes
- la perception de la dangerosité du sida a considérablement diminué : 47% des personnes craignent le sida pour elles-mêmes en 1994 contre 23% en 2004- même si l'image du préservatif s'améliore elle reste contrastée en 2004 : si 70% pensent que le préservatif c'est banal (contre 66% en 2001), ils sont toujours plus nombreux à affirmer que le préservatif diminue le plaisir (40% vs 35%).
Parmi les appels des jeunes sur le dispositif de Sida Info Service en 2004, 10% des moins de 15 ans et 38% des 15-19 ans font référence à une prise de risques. Les jeunes de moins de 20 ans représentent plus de 10% de l'ensemble des consultants des Centres de Dépistage Anonyme et Gratuit. Après avoir nettement diminué à la fin des années 90, le recours au test de dépistage reste stable chez les jeunes.
L'enquête Presse Gay 2004 montre une progression des prises de risques au sein de la population homosexuelle, y compris chez les jeunes .
La résurgence de la syphilis depuis le début des années 2000 est marquée par une augmentation rapide avec le doublement en un an du nombre de cas : 207 en 2001 et 401 en 2002 avant une stabilisation avec 402 cas en 2004
D'après le dernier Baromètre Santé de l'Institut national de Prévention et d'Education pour la Santé , en 2005, près de 2/3 des jeunes de 15-25 ans ont eu un rapport sexuel au cours de leur vie et parmi eux 91% ont déclaré avoir été sexuellement actifs au cours des 12 mois précédent l'enquête. La proportion des jeunes sexuellement actifs augmente avec l'âge (17% à 15 ans et plus de 91% à 25 ans).
Tous les indicateurs dont nous disposons actuellement montrent une reprise des comportements sexuels à risques. Ce relâchement des attitudes et des comportements préventifs est corroboré par les premières données épidémiologiques sur les nouvelles contaminations qui montrent une épidémie de sida toujours en phase évolutive. Ceci incite à une vigilance particulière en région PACA, qui est la deuxième région de France métropolitaine la plus touchée par cette épidémie.
Situation en région PACA
Parmi les 15-25 ans de la région sexuellement actifs, près de 80% ont affirmé utiliser un moyen de contraception de manière régulière, 5% de manière occasionnelle, et 12% pas du tout. Les moyens de contraception les plus utilisés chez les jeunes sont la pilule (66% des 15-19 ans et 81% des 20-24 ans) et le préservatif masculin (56% des 15-19 ans et 32% des 20-24 ans) sachant que certains jeunes utilisent plusieurs moyens de contraception et de prévention.
En Provence-Alpes-Côte-d'Azur , le recours à l'IVG chez les mineures est parmi les plus élevés de France et en augmentation.
Avec 20,1 IVG pour 1000 femmes de 15-49 ans, la région présente un des plus fort taux d'IVG après la Corse et l'Ile de France. Si la fréquence des IVG en PACA semble se stabiliser entre 2002 et 2005 chez les femmes de 18-24 ans, en revanche elle continue d'augmenter chez les mineures (+18%).
En 2005, plus de 19 000 jeunes filles de 12-24 ans ont été confrontées à une grossesse en PACA, soit 5.2% des jeunes filles de la région. Chez les jeunes filles âgées de moins de 20 ans la majorité des grossesses est volontairement interrompue (90% des 12-14 ans, 76% des 15-17 ans, 53% des 18-20 ans). Parmi les femmes de 21-24 ans, 1/3 des grossesses a été interrompu.
L'usage du préservatif lors du premier rapport a connu une forte augmentation au cours des vingt dernières années, en France comme en PACA, près de 9 jeunes sur 10 interrogés en 2005 ont déclaré l'avoir utilisé au premier rapport contre moins de 20% vingt ans plus tôt.
En PACA, parmi les jeunes de 15-25 ans ayant déjà eu un rapport sexuel, 24% ont déclaré avoir effectué un test de dépistage du VIH, au cours des 12 derniers mois (plus fréquent qu'au niveau national 17.5%). Concernant le dépistage de l'hépatite C, un peu plus de 10% des jeunes ont déclaré avoir déjà effectué un test au cours de la vie. Cette proportion atteint 22% chez les jeunes sexuellement actifs (17% au niveau national).
En PACA, l'usage de la contraception d'urgence est déclaré par un tiers des jeunes. Dans 2/3 des cas le recours à la contraception d'urgence chez les jeunes était occasionné par un problème de préservatif ou un oubli de pilule.
L'image de la sexualité chez les jeunes
Parmi les appels de jeunes sur Sida Info Service en 2005, 44,1% font suite à une prise de risque. Le dépistage est le premier thème d'appel chez les jeunes. Il est abordé dans la moitié des entretiens. Les autres thèmes les plus souvent évoqués sont les risques de transmission et la sexualité.
Les cas de violences sexuelles sont également préoccupants puisque le Haut Comité de Santé Publique relève en France 576 faits de violences sexuelles entre élèves dont 12% sont des viols, ainsi qu'une augmentation des actes de violences juvéniles sur les jeunes filles, en particulier dans les banlieues.
Dans ce contexte, une surveillance accrue et le maintien des efforts de prévention notamment en milieu scolaire s'imposent comme le soulignent les auteurs du rapport sur les connaissances, attitudes, croyances et comportements face au VIH/sida en France. 95% des personnes interrogées en 2004 déclarent être favorables au développement des programmes d'éducation sexuelle dans les écoles. Dans le même temps, le Conseil National du Sida fait un constat sévère sur la politique publique de prévention et ses insuffisances tant au niveau de l'engagement que de la coordination et de la cohérence des différentes politiques mises en œuvre et notamment la faible mobilisation dans le domaine de l'Education Nationale.
L'adolescence constitue un temps privilégié pour la construction des représentations liées à la sexualité et cette période est propice à l'acquisition des capacités de comportements de prévention tout au long de la vie. L'action préventive doit se situer dans une logique d'éducation à la vie affective et sexuelle en tenant compte des préoccupations essentielles ayant trait à l'intimité, à la sexualité et à la vie sentimentale.
La prévention auprès des jeunes
Lors de la cérémonie d'ouverture de la conférence de Bangkok en 2004, Koffi ANAN a annoncé " La jeunesse est la clef de la lutte contre le sida ". La moitié des 14 000 nouvelles infections dans le monde chaque jour survient chez des 15-24 ans. Le programme de cette conférence faisait état d'un programme spécifique et inédit de sessions par les jeunes et pour les jeunes qui ont un important rôle à jouer dans la recherche de solutions.
Depuis 1994, un consensus a émergé sur le fait que les jeunes doivent être davantage intégrés au processus de construction des politiques concernant le VIH/sida. Pourtant, les représentants de cette jeunesse continuent à s'insurger car ils s'estiment tenus à l'écart de la majeure partie des débats. Les jeunes rappellent qu'ils sont certes impliqués dans les phases de mise en place des projets de prévention, mais très rarement consultés en amont au cours de la réflexion et l'élaboration. Notamment, lorsqu'il s'agit de stratégies de prévention les concernant, ils s'étonnent de ne pas faire partie des comités de travail et recherche. Les jeunes refusent de n'être encore et toujours vus que comme une population à risque et revendiquent leur capacité à devenir des ressources et des partenaires du travail effectué.
Quel type de prévention aujourd'hui ?
L'Organisation Mondiale de la Santé définit la prévention de la façon suivante :
"La prévention est une action de santé qui a pour objectif d'éviter l'apparition ou l'aggravation de problèmes de santé, en faisant appel à des mesures de portée collective ou individuelle.".
La prévention concerne la société en général mais également un groupe ou un individu et a pour objet d'améliorer la santé publique.
L'objectif principal de la prévention est de donner à la personne et à l'ensemble de la population les compétences et les moyens nécessaires à la gestion de sa santé.
L'Organisation Mondiale de la Santé définit la santé comme un "état complet de bien-être physique, mental et social". La santé serait donc la résultante de déterminants biologiques, psychologiques, culturels, économiques et sociaux. Si l'on souhaite mener des actions de prévention et de soin, il convient d'agir sur l'ensemble de ces déterminants. Modifier les comportements dommageables pour la santé et proposer des choix favorables à la santé implique de fournir à la population une information adéquate et de lui permettre d'identifier les comportements bénéfiques pour la santé.
La promotion de la santé est un concept relativement récent, formulé au début des années 80, consacré par la Charte d'Ottawa en 1986. La promotion de la santé récuse a priori les approches "par problème" et les distinctions habituelles entre curatif et préventif, santé physique et santé mentale, sanitaire et social. Cette charte définit la promotion de la santé comme "le processus qui confère aux populations le moyen d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d'améliorer celle-ci"
La prévention du sida s'inscrit dans ce cadre. Les interventions de prévention appliquées à la lutte contre le sida touchent nécessairement à d'autres thèmes qu'à celui du VIH. En effet, les notions de sexualité, de maladie, de mort sont directement reliées à ce sujet, mais aussi celles de plaisir ou de souffrance liés à l'usage de drogue. La particularité de ces interventions réside certainement dans le fait que parler de sexualité en termes de risques, de protection, de maladie est difficile à entendre et à accepter. C'est pourquoi il est certainement judicieux de mettre en place un travail plus global d'éducation à la sexualité ou d'éducation à la santé afin d'y intégrer la prévention particulière du sida.
Trois types de prévention sont couramment définis :
La prévention primaire consiste à intervenir avant qu'un problème de santé n'apparaisse en essayant de diminuer l'incidence d'une maladie au sein de la population. L'objectif est donc de briser le réseau de relations causales existant autour du problème de santé en éliminant un ou plusieurs maillons.
La prévention secondaire tente de détecter précocement un processus pathologique ou un problème de santé en cours de développement mais ne présentant pas encore de manifestations cliniques de sorte que grâce à une intervention précoce le pronostic puisse en être amélioré.
Enfin, la prévention tertiaire a pour objectif de limiter les conséquences ou symptômes d'une affection cliniquement apparente.
Dans le domaine du sida en direction des jeunes, les interventions de prévention s'inscrivent généralement dans une démarche de prévention primaire.
Les interventions de prévention basées sur la dispensation univoque d'un message, d'un "savoir" plus médical qu'éducatif n'ont, semble-t-il, que peu d'efficacité, quel que soit le thème abordé. Progressivement, les méthodes de prévention ont évolué vers une meilleure intégration de la notion de risque afin d'inciter le public destinataire des interventions de prévention à se responsabiliser, à gérer sa santé et à en devenir acteur.
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