Le point sur… la prévention auprès des étrangers/migrants
Migrants, étrangers, immigrés, minorités précaires… De quelque manière qu'on les nomme, ces personnes, originaires le plus souvent d'Afrique, constituent une partie croissante des nouveaux cas d'infection à VIH diagnostiqués et pris en charge en Europe, et par conséquent en France.
Dans le système de déclaration obligatoire de sida (DO), la catégorie " nationalité " a été recueillie dès sa mise en place. Ceci s'explique par le fait que dès le début de l'épidémie on a constaté que la population étrangère était plus fortement touchée que la population française, ce qui laissait déjà supposer une vulnérabilité spécifique de ce public.
Concernant la place de la population migrante dans l'histoire de l'infection à VIH/sida en France, un constat s'impose : pendant vingt ans l'immigration a été " le point aveugle des politiques françaises de lutte contre le sida, comme, du reste, des programmes scientifiques sur le sida " . Ainsi, pendant les deux premières décennies de l'épidémie, la population immigrée a été totalement occultée des études sur le VIH, des politiques de prévention. La raison principalement invoquée était le risque de stigmatiser une population étrangère " toujours suspecte d'importer les épidémies " .
Ce n'est que vingt ans après le début de l'épidémie que des chiffres ont été publiés et des enquêtes menées sur le lien entre sida et immigration, prémices d'une réflexion sur " la direction à donner à l'action publique "
Face à la croissance alarmante des nouveaux diagnostics de l'infection parmi la population migrante en France de nombreuses questions se posent : quelle interprétation doit-on donner à ce phénomène ? Quel accès à l'information, à la prévention et aux soins est offert aux migrants ? Existe-t-il réellement une spécificité de l'infection à VIH chez cette population ? Si oui, quelle est-elle et que pouvons-nous faire pour la combattre ?
Epidémiologie
Les dernières données chiffrées font apparaître une augmentation inquiétante des contaminations parmi les personnes migrantes. Les raisons sont diverses : moins d'accès à l'information que la population générale, des messages difficiles à faire passer en matière de prévention ou de dépistage, des difficultés sociales ou des obstacles culturels.
Les personnes de nationalité étrangère représentent 40% des découvertes de séropositivité en 2005 (58% chez les femmes et 29% chez les hommes), la majorité d'entre elles étant de nationalité d'un pays d'Afrique subsaharienne (principalement du Cameroun, puis de la Côte d'Ivoire, puis du Congo Brazzaville et du Mali).
Rapporté à la population vivant en France, le nombre de découvertes de séropositivité en 2005 chez les femmes d'Afrique subsaharienne est presque deux fois plus élevé que chez les hommes africains (respectivement 452 pour 100 000 versus 263). Cette différence s'explique sans doute en partie par des pratiques de dépistage différentes, mais aussi par une vulnérabilité plus importante des femmes.
En 2005, environ une découverte de séropositivité sur trois concerne une personne d'Afrique subsaharienne. Néanmoins, la diminution des découvertes de séropositivité VIH chez les femmes étrangères et la stabilisation chez les hommes étrangers, sont plutôt encourageants, même s'il est difficile de faire la part entre les flux migratoires, le recours au dépistage et le nombre de nouvelles contaminations.
D'autres constats sont positifs :
- La proportion de personnes de nationalité étrangère asymptomatiques au moment de la découverte de la séropositivité a augmenté depuis 2003, tandis que celle des découvertes de VIH-sida concomitantes a diminué, notamment chez les personnes d'Afrique subsaharienne.- Le nombre de cas de sida a tendance à diminuer de façon assez similaire entre les personnes de nationalité étrangères et les Français depuis 2003, alors qu'entre 1999 et 2003, ce nombre augmentait chez les personnes de nationalité étrangère et diminuait chez les Français.
L'accès aux soins et le cadre législatif
En France, contrairement à d'autres pays, rien ne s'oppose à l'entrée sur le territoire d'une personne étrangère séropositive, le statut sérologique des personnes désirant entrer en France n'étant pas demandé.
Le statut des étrangers en France est établi par l'ordonnance n°45-2658 du 2 novembre 1945 relative aux conditions d'entrée et de séjour des étrangers en France. Le droit au séjour pour raisons médicales a été formalisé par la loi du 11 mai 1998, appelée aussi loi " Chevènement ", qui a inséré à l'ordonnance de 1945 l'article 12bis-11 qui stipule que " sauf si sa présence constitue une menace pour l'ordre public, la carte de séjour temporaire portant la mention " vie privée et familiale " est délivrée de plein droit (…) à l'étranger résidant habituellement en France dont l'état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d'une exceptionnelle gravité, sous réserve qu'il ne puisse bénéficier d'un traitement approprié dans le pays dont il est originaire " Cette carte de séjour est d'une durée d'un an et elle est automatiquement assortie d'une ouverture au droit au travail, et par conséquence l'ouverture d'un droit à l'allocation adulte handicapé (AAH), ainsi qu'à toutes les prestations allouées aux personnes qui sont dans l'incapacité de travailler.
Une circulaire promulguée en 1998 par le ministère de l'intérieur a réduit la portée de cette loi en la limitant aux personnes arrivées en France depuis plus d'un an.
Les personnes résidant en France depuis moins d'un an ne sont pas concernées par la loi de 1945, elles ne peuvent pas faire de demande de carte de séjour temporaire, mais peuvent se voir délivrer par les préfectures des autorisations provisoires de séjour, d'une durée de 3 à 6 mois, qui ne sont pas obligatoirement assorties d'une ouverture au droit au travail.
La loi de finance rectificative de décembre 2003 a instauré deux restrictions à l'aide médicale d'Etat :
- l'admission immédiate à l'AME est supprimée. Les délais d'instruction doivent avoir lieu avant l'ouverture des droits.- Pour prétendre à l'AME les personnes doivent être en mesure d'apporter une preuve physique de leur présence continue sur le territoire français durant les trois derniers mois, la déclaration sur l'honneur ayant été supprimée.
L'expulsion d'une personne atteinte du VIH et répondant aux critères de l'article 12bis-11 de la loi de 1945 peut être prononcée seulement si " elle constitue une nécessité impérieuse pour la sûreté de l'Etat ou la sécurité publique ". Elle doit être notifiée par un Arrêté d'expulsion ministériel (AEM).
L'accès aux soins
L'absence de traitement antirétroviral préalable au diagnostic de sida est plus fréquente dans la population migrante que dans la population française. Par contre, une fois la prise en charge engagée, l'observance et le bénéfice des traitements semblent être les mêmes, que les personnes concernées soient migrantes ou non.
Les différentes données indiquent que les migrants infectés par le VIH bénéficient des mêmes traitements que les Français malgré les nombreuses difficultés auxquelles ils doivent faire face (juridiques, économiques, sociales), et malgré un dépistage tardif. Le retard au dépistage reflète une tendance générale parmi les hétérosexuels et s'explique par le délai entre le moment où la personne est contaminée et celui où elle arrive en France et pourra accéder au test volontaire ou, pour les femmes enceintes, au dépistage systématique lors des examens prénataux. Ainsi, les femmes semblent bénéficier d'une prise en charge plus précoce que les hommes.
En 2005, le COMEDE (Comité médical pour les exilés) a noté " une diminution " de moitié du taux d'accord des cartes de séjour pour des raisons médicales en deux ans pour des raisons pourtant inchangées sur le plan de la pathologie, du pronostic, de la prise en charge médicale et du pays d'origine.
De plus le gouvernement tente de restreindre actuellement le champ d'application du droit de séjour pour les résidents gravement malades résidant en France. Le droit de séjour pour soins permet à tout étranger, résidant en France, souffrant d'une pathologie grave, pour laquelle une prise en charge est nécessaire et " dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d'une exceptionnelle gravité, sous réserve qu'il ne puisse pas bénéficier d'un traitement approprié dans le pays dont il est originaire " d'obtenir un titre de séjour d'un an renouvelable. Les médecins inspecteurs de santé sont chargés de rendre un avis au préfet qui décide ensuite du droit au séjour ou non. Une liste de 26 pays hiérarchisés en fonction de la disponibilité des soins pour les principales pathologies répertoriées par l'OMS, sauf pour le VIH et la tuberculose, a été mise en place. Mais elle ne répond pas aux questions réelles de disponibilité des traitements dans un pays pour l'ensemble des personnes.
Un rapport de l'IGAS révèle qu'en 2005, 6 307 cartes de séjour ont été délivrées lors d'une première demande contre 455 en 1998, année d'entrée en vigueur de cette loi. Détournement d'une procédure humanitaire pour ses détracteurs, simple montée en charge d'un dispositif selon les associations qui remarquent que ce chiffre s'est stabilisé autour des 6 000 depuis deux ans.
Les différentes mesures concernant la prise en charge des étrangers infectés par le VIH dans le système sanitaire français sont explicitées dans une circulaire.
Le Conseil National du Sida a émis un avis défavorable sur le retour aux pays des personnes séropositives car en fait l'accès aux soins est très limité.
La Direction Générale de la Santé et la Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins a proposé dans le " Programme de lutte contre le VIH/sida en direction des étrangers/migrants vivant en France 2004/2006 " divers axes à suivre lors de la réalisation de campagnes de communication en direction des migrants :
- S'adresser à eux à travers des campagnes de communication générale sur le VIH afin d'améliorer la visibilité de ces populations. Les campagnes de communication sur le VIH doivent s'adresser aux différentes composantes de la population française, notamment aux migrants.- Utiliser des supports de communication spécifiques
- Développer des stratégies de prévention adaptées aux différents types de situations
Dans le cadre de ce programme de nombreuses actions de prévention ont été mises en place en France et en PACA. Le plan national " migrant " qui se décline en région est en cours d'évaluation. Les indicateurs épidémiologiques nationaux et locaux semblent déjà montrer des effets positifs sur la situation des migrants face au sida. En effet, la répartition par nationalité des découvertes de séropositivités en PACA montre une très importante augmentation de déclarations dans la population d'origine d'Afrique subsaharienne en 2005. Cette augmentation du nombre de diagnostics est à rapprocher des actions qui ont facilité l'accès au dépistage et à l'information pour ces personnes.
Références bibliographiques
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