Le point sur… la réduction des risques chez les usagers de drogue
L'apparition du sida et sa propagation fulgurante, parmi la population des usagers de drogues au début des années 1980, révolutionnent leur mode de prise en charge, fondé jusqu'alors sur le principe de l'abstinence et le dispositif de lutte contre la drogue. La politique de réduction des risques qui se met en place a désormais pour objectif premier la réduction des risques infectieux liés à l'usage de drogues. Il s'agit de limiter au maximum la transmission du VIH au sein de cette population : " vivre avec les drogues en en minimisant les coûts sociaux et sanitaires ". C'est le décret n°87-328 du 13 mai 1987 qui officialise la première mesure de la Réduction Des Risques, à savoir la mise en vente libre des seringues en pharmacie. L'association Médecins du Monde mène des programmes d'échanges de seringues dans la rue. En juin 1992, le décret n°92/590 légitime les Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes. La même année, l'association d'auto support ASUD se créée ainsi que le premier Sleep In (accueil bas seuil). Les premiers programmes de substitution se développent à partir de 1995.
La politique de réduction des risques est officialisée par la Loi de Santé Publique du 9 août 2004 avec entre autres, la création des CAARRUD (centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues). La réduction des risques a désormais un cadre légal.
Epidémiologie
Les chiffres épidémiologiques montrent le succès de la Réduction Des Risques (RDR) et la capacité des usagers de drogues à se protéger du VIH.
Le taux de découvertes de séropositivité VIH en 2005 par usage de drogue par voie intraveineuse en France est à 1,6%.
En PACA, pour 2005, le taux concernant ce mode de contamination est de 4,8%. Historiquement il s'agissait du premier mode de contamination dans notre région et il représente encore 42,3% des cas de sida déclarés depuis le début de l'épidémie.
Les résultats de l'enquête Coquelicot publiés en septembre 2006 confirment que la prévalence au VIH est quasi nulle (0,3%) chez les usagers de drogue de moins de 30 ans qui ont débuté leur consommation après la mise en place de la RDR et de 10,8% pour les autres.
Pourtant, 28% de ces mêmes moins de trente ans, sont déjà infectés par le VHC et, l'enquête confirme toutes les craintes par rapport à ce virus soit 59,8% des personnes testées sont séropositives au VHC.
La région PACA est selon les dernières données de l'étude ESCAPAD en première position pour l'expérimentation et l'usage régulier du cannabis et l'expérimentation de la cocaïne.
Marseille, l'une des agglomérations les plus concernées par la toxicomanie en France, est une ville pilote en matière de réduction des risques avec la mise en place de dispositifs d'échanges de seringues (bus, boutiques et automates) et des services de prise en charge, y compris structures bas seuil. La réduction des risques a obtenu des résultats incontestables sur le plan sanitaire et sur le plan social.
La cohorte MANIF 2000 initiée en 1995 a permis un suivi des personnes séropositives et usagères de drogue par voie intraveineuse en région PACA. Une observation clinique, un suivi de l'observance thérapeutique et de l'accès au traitement ainsi qu'un constat sur les pratiques à risques ont pu être observé. 98% des sujets sont co-infectés VIH / VHC. Les résultats suggèrent que la prise en charge des UDVI séropositifs nécessite une prise en charge globale de la toxicomanie et qu'un traitement de substitution bien conduit sans injection permet d'augmenter l'observance aux multithérapies.
Le système de surveillance initié en 2004 dans le cadre du programme régional de santé en PACA " Agir contre l'hépatite ", prolongé par le PRSP programme 15, permet de suivre l'évolution de l'épidémie VHC et l'impact global des mesures de prévention notamment dans la population toxicomane.
En 2005, le premier mode de contamination présumé retrouvé par les médecins chez les personnes positives au test VHC est l'usage de drogue par voie intraveineuse (43,9% en 2004 et 55, 2% en 2005). Le second mode de transmission est la consommation de drogue par voie nasale . Les résultats indiquent un pourcentage d'infections actives en 2005 un peu plus élevé qu'en 2004. Des cas nouvellement dépistés continuent d'être observés parmi les UDVI alors qu'ils ont diminué entre 2004 et 2005 parmi les usagers de drogue par voie nasale.
L'enquête Coquelicot ayant révélée une forte prévalence au VHC chez les jeunes usagers, laisse supposer des contaminations dès l'initiation et des pratiques à risques persistante, bien que le niveau de connaissance vis à vis des principaux modes de transmission du VIH et du VHC soit élevé. Pour la première fois en France, une estimation nationale de la séroprévalence du VIH et du VHC est établie pour les usagers de drogues. Sur les 5 villes de l'étude, Marseille est au premier rang avec 31% pour la prévalence au VIH1 et 66% pour le VHC (Paris : 11% au VIH et 62% au VHC).
Prévention
Face à l'état des lieux inquiétants vis à vis de la prévalence du VHC, les pouvoirs publics réagissent en faisant des propositions d'actions pour renforcer le dépistage et la prévention et améliorer la prise en charge des hépatites B et C . Les structures chargées de l'accueil des usagers de drogue sont vivement incitées à proposer prévention et dépistage du VHC mais encore faut-il que le dépistage soit rendu accessible pour ces populations. Le dépistage par buvard, réalisé dans les structures bas seuil, est probablement une voie de recherche qui pourrait permettre un suivi des usagers de drogue pour leur statut sérologique. Quelques initiatives ont été tentées avec des consultations de CDAG hors les murs, dans des CAARUD, mais ne sont pas très concluantes en particulier à cause du délai pour le résultat.
Il semble aujourd'hui nécessaire de compléter la palette des outils de réduction des risques : la méthadone pourrait bénéficier d'un accès simplifié avec une primo-prescription par les médecins généralistes et le développement de la forme galénique en gélule. Sur la base de la prise en charge des affections de longue durée, les patients sous buprénorphine pourraient bénéficier de protocoles adaptés, sous réserve d'une formation adéquate des médecins et d'un meilleur lien entre pharmaciens et médecins. Les outils de prévention doivent être le plus disponibles possible comme par exemple le Stérifilt qui remplace le coton-filtre par un filtre à usage unique.
En PACA, chez les sniffeurs exclusifs, la prévalence du VHC a diminué de manière significative entre 2004 et 2005 de 2 à 0,9% mais certaines études au plan national ou international remettent en cause le sniff comme mode de transmission du VHC.
Conclusion
La politique de réduction des risques et les actions de prévention associées ont donné des résultats exemplaires pour la transmission du VIH.
Il revient donc aujourd'hui aux pouvoirs publics et aux professionnels de se mobiliser pour informer les usagers des risques réels de transmission des hépatites et de favoriser l'utilisation ou la création par les usagers d'outils dont ils sauront se saisir comme ils l'ont fait pour l'épidémie VIH. Le référentiel national des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogues (décret du 14 avril 2005) doit servir de référence à tous les promoteurs des programmes de réduction des risques.
L'interdiction du testing s'est révélée problématique comme le décrit le rapport de recherche-action mené en PACA dans le milieu festif , car elle a coupé une approche de communication des acteurs sanitaires.
Il semble important de repenser les messages de prévention à destination des usagers de drogues en ciblant les évolutions de pratiques et les nouveaux publics et en prenant en compte le contexte de consommation, en insistant plus particulièrement sur la prévention du passage à l'injection, le partage du petit matériel et l'initiation à la pratique d'injection tant du côté de l'initié que de l'initiateur.
Une approche de santé globale est souhaitable allant du dépistage à l'accès aux soins. Elle passe par un accompagnement. Il y a urgence à agir sur la prise en charge de la précarité chez les usagers de drogues car elle accentue leur vulnérabilité.
Les usages et les consommations évoluent. Les outils actuels doivent s'adapter et de nouveaux doivent être créés.
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La santé des usagers de drogues infectés par le virus du sida
Regards Santé n°8, 2005