Dossier de synthèse documentaire et bibliographique
novembre 2006
La situation épidémiologique de l'infection à VIH dans les pays du Sud
La problématique de l'accès aux traitements
retraitLes objections économiques
retraitLes autres objectionsLes différentes approches mise en oeuvre
retraitLes organisations internationales et les ONG
retraitL'engagement politique des pays du Nord et les programmes de recherche
retraitLes médicaments génériquesLa situation en 2006
retraitDes aspects positifs
retraitDes limites
retraitUNITAID
Introduction
L'épidémie de sida touche actuellement près de 40 millions de personnes à travers le monde. Plus de 95 % des personnes infectées par le VIH vivent dans un pays en développement. Depuis le début de l'épidémie, il existe une différence notoire dans la prise en charge, le dépistage et les stratégies thérapeutiques entre pays riches et pays pauvres.
En 1996, la mise sur le marché des nouvelles thérapies a constitué un événement déterminant dans la lutte contre le sida pour les pays occidentaux. L'espérance de vie des personnes séropositives a été considérablement augmentée et elles ont pu s'investir dans de nouveaux projets de vie. Le fossé s'est alors aggravé entre pays développés et pays du Sud, ces derniers ne bénéficiant pas de ces traitements plus efficaces mais très coûteux. Depuis, de nombreuses démarches ont été engagées pour permettre l'accessibilité aux traitements mais de multiples facteurs qui ne sont pas que d'ordre économique sont à prendre en compte.
La situation épidémiologique de l'infection à VIH dans les pays du sud
Fin 2005, on estime à 38,6 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde, dont 24,5 millions en Afrique subsaharienne et 7,6 millions en Asie du Sud et du Sud-Est.
Au cours de l'année 2005, près de 5 millions de personnes ont été contaminées par le VIH dont 3,2 en Afrique subsaharienne et 990 000 en Asie du Sud et du Sud-Est. Les transmissions se font principalement par voie hétérosexuelle. Les femmes sont plus touchées que les hommes et représentent 57% des adultes infectés. En l'absence de traitement, elles contaminent leurs enfants dans environ un tiers des grossesses.
L'Afrique subsaharienne reste de loin la région la plus touchée, avec près de 25 millions de personnes vivant avec le VIH fin 2005. Cette région abrite 10% de la population mondiale mais plus des trois quarts des femmes et près des deux tiers de l'ensemble des personnes vivant avec le VIH dans le monde.
Les épidémies de SIDA qui parcourent la région sont très diverses et il n'est donc pas exact de parler d'une épidémie 'africaine' de type unique. Les épidémies présentent une hétérogénéité d'intensité, d'allure et d'impact. Les situations épidémiologiques actuelles ne sont pas uniquement liées à la diffusion du virus dans le pays concerné, ni au niveau économique, mais aussi à la prise de conscience de l'épidémie par les gouvernements et la mise en place de politiques de santé.
Des pays comme l'Ouganda ou le Sénégal ont mis en place précocement des campagnes de prévention en collaboration avec les groupes sociaux et religieux qui ont permis de diminuer considérablement le nombre de contaminations. A l'inverse, un pays comme l'Afrique du Sud, aux ressources plus importantes, a pendant longtemps sous-estimé l'épidémie qui après une forte croissance ne montre malheureusement aucun signe de fléchissement.
Le sida constitue dans cette partie du continent africain une menace vitale pour certains pays d'ordre social et économique. L'épidémie compromet l'équilibre social, disloque les familles et décime les tranches d'âges les plus actives de la population et entraîne la perte de personnels qualifiés.
La problématique de l'accès aux traitements
Le droit à la santé et l'accès aux soins sont des droits fondamentaux de l'Homme et doivent être respectés. Dans le texte de la constitution de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), on peut lire que "la possession du meilleur état de santé qu'il est capable d'atteindre constitue l'un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale".
Si les dirigeants des pays en développement ont longtemps sous-estimé le problème de santé publique que constitue le sida, il est de plus en plus souvent inscrit dans les priorités nationales. Comme l'a souligné le Pr Alain SOBEL, alors Président du Conseil National du Sida, la politique sanitaire est un levier du développement. Au même titre que le commerce ou l'industrie, l'éducation et la santé sont des facteurs d'accès à la modernité.
L'accessibilité aux traitements dans les pays en développement représente un enjeu majeur, surtout pour les habitants de ces pays, mais aussi pour l'ensemble de la communauté internationale, car aucun pays ne peut espérer maîtriser seul à long terme les effets humains, économiques et politiques de la pandémie.
Les efforts déployés pour élargir le traitement et la prise en charge, notamment l'initiative "3 by 5" lancée en 2003 par l'Organisation mondiale de la Santé, l'ONUSIDA et leurs partenaires, ont permis d'élargir la couverture. "3 by 5" c'est 3 millions de personnes traitées dans les pays du Sud d'ici 2005. Pourtant, malgré ces progrès, la couverture reste inégale et, à bien des égards, terriblement insuffisante. Ainsi, nombre de personnes qui ont besoin d'un traitement - dont la majorité se trouvent en Afrique subsaharienne - n'en bénéficient pas.
Certains avancent que les antirétroviraux ne seraient pas coût-efficaces, c'est-à-dire que d'autres actions pour un investissement identique seraient plus efficaces. Les économistes réfutent cet argument, en expliquant d'une part que dans ce type d'analyse, il faut également prendre en compte des coûts indirects tel que l'impact économique de l'allongement de la durée de vie. Pour certaines catégories de patients, le recours aux antirétroviraux permet à un moment donné de diminuer le coût total de la prise en charge médicale et surtout le maintien de la productivité au travail. D'autre part, le critère coût-efficacité ne peut être le seul critère pour prendre une décision en terme de santé publique, car il n'est basé que sur une vision économique de la situation alors qu'il s'agit avant tout d'un problème social et humain.
Dans les pays en développement, comme dans les pays industrialisés, les interventions pour lutter contre le sida se sont tout d'abord portées sur la prévention. Certains pensent que pour les pays en développement, la diffusion des antirétroviraux est contradictoire ou préjudiciable à la prévention. Or, la prévention a aussi du sens si l'on peut proposer aux personnes séropositives une amélioration de la durée et de la qualité de vie par la prise d'un traitement. Prévention et prise en charge constituent deux modalités inséparables de la lutte contre le sida, idée tout à fait entérinée et mise en application dans les pays occidentaux.
L'absence de systèmes de santé suffisamment développés dans les pays du Sud est souvent évoquée comme obstacle à la diffusion des antirétroviraux. On peut inverser cette vision des choses en admettant que les efforts et les engagements financiers des Etats pour développer les systèmes de prise en charge seront renforcés par l'accès aux traitements. Des expériences de terrain, comme celle menée par Médecins Sans Frontières dans les bidonvilles du Cap, ou en milieu rural au Malawi, ont montré, comme le souligne le Docteur Pécoul qu'avec des moyens modestes on peut apporter un traitement de qualité.
L'efficacité des thérapies antirétrovirales nécessite des traitements au long cours avec un niveau d'observance élevé. Certains ont avancé que les populations du Sud seraient peu observantes et que le risque de voir se développer des souches résistantes est grand. Cette crainte n'est pas dénuée de fondements mais elle sous-tend une discrimination à l'égard des habitants des pays en développement et de leur capacité à prendre en charge leur santé.
Dans le contexte de ressources limitées des pays en développement, il est à craindre que la diffusion des antirétroviraux favorise les personnes ayant des ressources financières importantes. Dans ce cas, les collectivités auront à trouver des critères de référence en matière d'accès aux traitements qui garantiront un accès équitable. Ces critères différeront probablement d'un pays à l'autre. Mais il est clair que plus la diffusion sera facilitée dans les pays du Sud, plus les populations défavorisées y auront accès.
L'accumulation et la répétition des arguments hostiles à la diffusion des traitements antirétroviraux dans les pays en développement constituent un danger, celui de renforcer ces arguments et d'empêcher de surmonter ces obstacles. Seule une réelle détermination pourra venir à bout de ces barrages.
Les différentes approches mises en oeuvre
Les organisations internationales, certains Etats, les laboratoires, les chercheurs, les associations, tous avec des motivations ou des intérêts différents, se sont mobilisés pour imaginer et mettre en œuvre des solutions permettant aux pays en développement d'accéder à ces traitements.
Les organisations internationales et les ONG
Le rôle des organisations internationales comme l'OMS ou l'ONUSIDA, est d'offrir aux pays qui le souhaitent un soutient méthodologique et financier tout en laissant aux pays concernés l'autonomie pour décider des modalités d'application en matière de choix des traitements et de sélection des bénéficiaires. Elles jouent également un rôle mobilisateur de la communauté internationale et un rôle d'intermédiaire dans les négociations entre les pays pauvres et les laboratoires pharmaceutiques.
Dans ce cadre différents projets ont été développés tels que Drug Access Initiative lancé en 1998 par l'ONUSIDA et l'OMS ou , Accelerating Access to HIV Care créé en 2000. Ces initiatives ont pour objectifs d'améliorer l'accès aux soins à travers 2 axes :
- le dialogue avec l'industrie pharmaceutique afin que les pays en développement puissent disposer de médicaments de qualité moins onéreux,- la collaboration technique avec les pays qui entreprennent de renforcer leur capacité d'offrir des soins, des traitements et un soutien.
Très tôt, le combat des pays du Sud a été relayé par les ONG. Médecins Sans Frontières, prix Nobel de la paix en 1999, s'est largement investi dans ce combat. Pour pallier le manque d'intérêt des sociétés pharmaceutiques pour un marché comme l'Afrique, qui ne représente globalement que 1,3% des ventes de médicaments dans le monde, Médecins sans Frontières a lancé une campagne internationale pour améliorer l'accès aux médicaments essentiels dans les pays pauvres. Ainsi, avec l'aide de la compagnie indienne CIPLA, producteur de médicaments génériques, l'association a proposé des trithérapies à moins de 1 dollar par jour et par patient. L'organisation a rapidement élargi ses programmes et fin 2004, 25 000 personnes étaient sous traitement dans 25 pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine. Ces initiatives ont permis de montrer que l'on pouvait traiter de grands nombres de personnes dans des pays à faible revenu et sans système de santé développé.
Si au début, l'action de Médecins sans Frontières était avant tout une action de terrain, elle a su prendre de nouvelles orientations, interpellation des politiques et lobbying pour que des moyens adaptés soient mis en place pour lutter contre l'épidémie.
De nombreuses ONG et associations du Nord ou du Sud s'impliquent également dans la prise en charge au quotidien, avec des projets certes plus modestes, mais non moins essentiels.
L'engagement politique des pays du Nord et les programmes de recherche
L'engagement politique des pays du Nord s'est traduit par la mise en place de différents projets tels que le Fonds de Solidarité Thérapeutique International (FSTI) créé en 1997 ou le Fonds Mondial pour lutter contre la tuberculose, le paludisme et le sida lancé par Kofi ANNAN, Secrétaire Général des Nations Unies, en avril 2001. Cependant, si l'annonce de ces initiatives laissait présager un financement d'une ampleur inédite, l'enthousiasme est désormais retombé. En effet, les bailleurs de fonds se montrent modestes.
A l'initiative de la France, s'est mis en place dans le projet ESTHER un partenariat entre les hôpitaux du Nord, qui ont une expertise et une expérience de l'infection à VIH, et les centres de santé du Sud. De nombreux pays européens ont suivi cette démarche qui apparaît comme le premier maillon d'une solidarité internationale médicale.
L'ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le Sida) s'est engagée auprès des pays en développement dès 1992 et a alloué en 2004 environ 20% de son budget à la recherche dans les pays du Sud. Présente en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud, l'ANRS s'est beaucoup impliquée sur la transmission mère-enfant. L'ANRS s'est particulièrement investie en santé publique en participant à l'évaluation de certaines initiatives d'accès aux traitements mises en place et ceci tant sur le plan économique qu'épidémiologique et anthropologique. Des études très intéressantes ont pu être menées sur l'observance dans les pays du Sud, mais aussi sur de nouvelles techniques pour les examens de laboratoire indispensables au suivi des patients.
La production de médicaments génériques est un élément décisif de la lutte contre le sida. Quatre pays importants producteurs de génériques sont le Brésil, l'Inde, la Chine et l'Afrique du Sud.
Au Brésil, l'engagement politique du gouvernement a permis de diminuer de moitié les décès dus au sida, grâce à la distribution gratuite de médicaments génériques. En mars 2001, le Brésil dupliquait 7 des 12 antirétroviraux car ces médicaments datent d'avant 1998, date d'adoption de la loi sur les patentes. En 2006, 180 000 personnes bénéficient au Brésil des traitements antirétroviraux gratuitement, soit 85 % de la population concernée. A la XIIIème Conférence Internationale sur le Sida, à Durban, le Brésil a proposé d'exporter dans les pays qui le souhaitent sa technologie de production de génériques à condition que la distribution dans ces pays soit gratuite et universelle.
Face à la pression exercée par l'opinion publique et les pays producteurs de médicaments génériques, les laboratoires pharmaceutiques ont concédé à certains pays du Sud, des ventes de médicaments à des prix préférentiels. Mais ces offres promotionnelles ne sont en aucun cas assurées d'une pérennité.
Depuis le début de l'année 2005, tous les pays membres de l'OMC, à l'exception des pays les moins avancés, sont tenus de respecter les accords ADPIC qui fixent un standard minimum de protection de la propriété intellectuelle. Cependant ces accords, avec le système des licences et des importations parallèles, accordent aux Etats le droit de passer outre la protection des brevets pour permettre l'accès aux médicaments pour tous. L'accès à des versions génériques de médicaments brevetés dépend d'abord de la capacité des pays à recourir aux flexibilités autorisées dans le cadre de l'OMC par les accords ADPIC. Au départ, les pays concernés devaient assurer eux-mêmes la production de génériques. Ce qui a été réalisé dans des pays comme l'Inde, le Brésil ou l'Afrique du Sud mais qui n'est pas envisageable pour les pays africains les plus pauvres. Dans un deuxième temps, on a admis la possibilité que certains pays du Sud producteurs de génériques puissent exporter vers d'autres pays du Sud plus pauvres et pas en capacité de développer une industrie pharmaceutique. Actuellement certains pays occidentaux comme le Canada, évoquent la possibilité de fabriquer des génériques à moindre coût, destinés à l'exportation en direction des pays les plus pauvres.
Il est cependant nécessaire de prendre en compte l'adaptation des recommandations de bonnes pratiques cliniques aux contraintes spécifiques des pays à ressources limitées.
L'année 2005 a été celle de l'adoption des ADPIC par les derniers pays en développement qui n'accordaient pas jusqu'alors de brevets sur les produits pharmaceutiques. Il est donc important d'intensifier les recherches portant sur les conséquences de la législation internationale en matière de propriété intellectuelle et sur les mécanismes à mettre en place pour pérenniser des prix différentiels des médicaments entre le Nord et le Sud.
Les recherches en économie de la santé font également état des préoccupations d'organisations internationales et nationales quant aux retombées d'un investissement massif dans la lutte contre cette maladie sur l'ensemble des systèmes de santé et des systèmes économiques. Ainsi, certains gouvernements s'inquiètent d'une dépendance croissante de leur politique de santé à l'égard de l'aide extérieure. Comme le souligne le Docteur Piot, directeur d'ONUSIDA, c'est la première fois que la vie de millions de personnes traitées pour une maladie devient directement dépendante d'un transfert Nord-Sud de ressources dont la pérennité à long terme n'est pas assurée. D'où l'intérêt de promouvoir des mécanismes de financement innovants pour l'aide au développement qui ne soient pas tributaires des politiques et de la générosité des opinions publiques des pays riches.
Le projet UNITAID a été proposé par la France, le Brésil, le Chili, la Norvège et le Royaume-Uni. Il a pour vocation de collecter des fonds de façon systématique pour soutenir la lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose dans les pays du Sud, par le prélèvement d'une taxe sur les billets d'avion. Ces fonds, indépendants des décisions politiques des pays donateurs en matière d'aide au développement, seront par nature pérennes et prévisibles et serviront à financer l'achat de médicaments.
UNITAID a été officiellement lancé le 19 septembre 2006 à New-York en marge de la session d'ouverture de l'assemblée générale des Nations Unies et une quinzaine de pays ont déjà engagé des procédures devant conduire à l'instauration d'une contribution de solidarité sur les billets d'avion ou d'un mécanisme proche dont le produit financera UNITAID. De nombreuses organisations internationales, ONG et fondations privées soutiennent cette démarche.
UNITAID n'a pas pour vocation de se substituer aux différents programmes et partenariats existants mais de faciliter l'accès des pays du Sud aux médicaments et notamment aux antirétroviraux pédiatriques. En effet, ce dispositif permettra de présenter aux laboratoires pharmaceutiques des commandes regroupant les besoins de différents pays sur plusieurs années tout en fournissant une garantie financière à long terme. En affichant une demande importante et durable d'achat de médicaments, UNITAID cherche à entraîner une baisse des tarifs en permettant aux firmes de faire des économies d'échelle et en favorisant le développement de l'industrie du générique.
Act Up Paris
www.actupp.orgCRIPS PACA (Centre Régional d'Information et de Prévention du Sida Provence-Alpes-Côte d'Azur)
www.lecrips.net/paca/ICASO
http://www.icaso.orgCampagne d'accès aux médicaments de MSF
www.accessmed-msf.org (en anglais)OMC (Organisation Mondiale du Commerce)
www.wto.orgPortail d'accès au site de l'OMC pour les ADPIC
www.wto.org/french/tratop_f/trips_f/trips_f.htm (en français)
www.wto.org/english/tratop_e/trips_e/trips_e.htm (en anglais)OMS (Organisation Mondiale de la Santé)
www.who.intPortail d'accès au site de l'OMS pour l'initiative "3 by 5"
www.who.int/3by5/en/ (disponible uniquement en Anglais fin 2006)ONU
www.un.orgONUSIDA
www.unaids.org
