Dossier de synthèse documentaire
décembre 1998
Les données scientifiques acquises sur les traitements prophylactiques
retraitle traitement prophylactique des accidents d'exposition au sang chez les professionnels de santé
retraitle traitement préventif de la transmission materno-foetaleLes facteurs de risque de transmission du VIH
La prise en charge des accidents d'exposition au VIH
retraitle traitement antirétroviral prophylactique
retraitle suivi biologique des traitements prophylactiques
retraitevaluation : résultats préliminaires de l'Assistance publique des Hôpitaux de Marseille
retraitevaluation : le projet de prophylaxie post-exposition de San Francisco
Quel est l'impact des traitement prophylactiques sur la prévention ?
Introduction
Depuis qu'il existe un traitement ayant démontré une efficacité sur le VIH, les médecins ont eu envie d'en faire bénéficier les soignants victimes d'accidents professionnels d'exposition au sang.
Ainsi, la conduite à tenir dans de telles situations a fait l'objet de recommandations, plusieurs fois remises à jour en fonction de l'évolution des stratégies thérapeutiques.
Dès lors que l'on a admis l'efficacité potentielle d'un traitement prophylactique lors des accidents professionnels d'exposition au VIH chez les soignants, il était difficile de refuser ce même traitement à toute personne victime d'un accident de prévention, tenant compte du fait que le risque de transmission par voie sexuelle ou usage de drogues injectables est comparable, voire supérieur.
En juillet 1997, le Secrétariat d'Etat à la Santé a incité les coordinateurs des CISIH à mettre en place un dispositif permettant l'accès aux prophylaxies antirétrovirales dans le cas d'accidents de prévention avec risque d'exposition au VIH. Les difficultés rencontrées et les questions soulevées par ce dispositif sont nombreuses.
Un an après, que peut-on dire de l'impact de cette mesure ? Est-elle évaluable en terme de réduction des contaminations accidentelles ? La communication dans le domaine de la prévention a-t-elle été modifiée ? Le public a-t-il connaissance de ces traitements prophylactiques, comment les perçoit-il, a-t-il modifié ses attitudes face à la prévention du sida ?
Les données scientifiques acquises sur les traitements prophylactiques
Le traitement prophylactique des accidents d'exposition au sang chez les professionnels de santé
Dès 1989, Henderson et Gerberding discutaient de l'intérêt d'utiliser l'AZT comme traitement prophylactique. L'année suivante, paraissaient les premières recommandations des CDC sur les conduites à tenir en cas d'accident d'exposition au sang. Concernant le traitement prophylactique par l'AZT, ces recommandations restaient très prudentes et laissaient au médecin traitant et au patient le choix de la décision. Il était rappelé, qu'aucune étude, à l'époque, n'avait démontré l'efficacité prophylactique de l'AZT, mais que certains résultats obtenus chez l'animal, dans le cas d'autres rétrovirus, suggéraient qu'un tel traitement pouvait être d'autant plus efficace qu'il était commencé rapidement après l'exposition.
L'étude cas-témoins des CDC, publiée en décembre 1995 dans le Morbidity and Mortality Weekly Reports, a permis de mettre en évidence des facteurs de risque dans les accidents d'exposition au sang. Menée aux Etats-Unis, en France et au Royaume-Uni, cette enquête rétrospective inclut 31 cas de séroconversion chez des personnels de santé après exposition percutanée à du sang contaminé par le VIH comparés à 679 témoins (restés séronégatifs 6 mois après exposition à du sang infecté par le VIH) entre 1988 et 1994.
Le risque augmente si l'exposition implique une grande quantité de sang ou une grande quantité de virus.
Facteurs de risque de transmission du VIH chez le personnel de santé après exposition percutanée à du sang infecté par le VIH
Centers dor Diseases Control.Morbidity and Mortality Weekly Reports 1995 ; 44 : 929-933.Cependant certains facteurs n'apparaissent pas dans cette étude comme l'intervalle de temps entre l'utilisation de l'aiguille et l'accident et le port de gants. Or, on sait que le fait de traverser une paire de gants "essuie" le sang contenu dans ou sur l'aiguille. Le volume de sang inoculé lors de l'accident est diminué de l'ordre de 70 % avec une aiguille de suture, de 30 à 35 % avec une aiguille creuse de prélèvement. Le port de gants diminue donc la quantité d'inoculum viral qui est probablement un facteur important de la transmission.
L'analyse des données de l'étude cas-témoins montre que la prise d'AZT pourrait avoir un effet protecteur. Après ajustement des autres facteurs, le risque de contamination chez la personne exposée qui a pris de l'AZT est diminué de 79 %.
Centers dor Diseases Control. Morbidity and Mortality Weekly Reports 1995 ; 44 : 929-933.Cependant, les limites de cette étude doivent être prises en considération pour interpréter ces résultats. Le nombre de cas est faible. Les cas de séroconversion et les témoins ont été identifiés en utilisant des sources de données différentes (Réseau National de Santé Publique ou équivalent pour les personnes contaminées, médecine du travail sur 300 établissements de soins aux Etats-Unis pour les témoins). A l'ICAAC (38th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Diego, USA), en septembre 1998, Susan Buchbinder a vivement critiqué cette étude en explicitant des biais d'observation dans le recueil d'informations concernant par exemple la gravité de la blessure qui semble surestimée chez les témoins. Selon elle, le taux de réduction de la transmission grâce à l'AZT n'est pas interprétable et est donc non-significatif.
Depuis, Elise Jochimsen a recensé onze échecs de prophylaxie à l'AZT, pourtant bien conduite, chez des personnels de santé depuis 1990.
Les conclusions de l'étude cas-témoins du CDC ont néanmoins justifié la mise en place de procédures de prise en charge thérapeutique des professionnels de santé présentant un accident d'exposition au VIH.
La note d'information DGS/DH/DRT n°666 du 28 octobre 1996 reprend et complète les mesures de prévention et la conduite à tenir en cas d'exposition au sang chez le personnel de santé.
Le traitement préventif de la transmission materno-foetale
Différents essais cliniques ont été conduits pour démontrer l'efficacité des antirétroviraux dans la prévention de la transmission mère-enfant de l'infection par le VIH. Les résultats de l'essai franco-américain ACTG 076, parus en 1994, indiquent que l'AZT réduit le risque de transmission materno-fœtale de 67, 5%. Cette étude repose sur la comparaison du taux de transmission dans un groupe recevant un placebo (25,5 % des mères VIH+ transmettent le virus à leur enfant) et un groupe traité par l'AZT (8,3 % de transmission). Pour la première fois, une étude clinique prospective et comparative démontre l'efficacité de l'AZT en tant que traitement prophylactique de la transmission.
D'autres travaux ont confirmé ces résultats et des études sont en cours avec des protocoles de bi et trithérapies.
Les facteurs de risque de transmission du VIH
Pour qu'il y ait contamination par le VIH, il est nécessaire de rappeler que trois facteurs doivent être réunis :
- présence de virus- en quantité suffisante
- surface réceptrice qui permette la pénétration du virus dans l'organisme.
Le risque de contamination va dépendre de la quantité de virus inoculée, donc de la charge virale du patient source et de la nature de l'exposition (sexuelle, percutanée, contact muqueux ...).
Le tableau suivant compare le risque professionnel de transmission du VIH après accident d'exposition au sang (0,32 %) à celui encouru par un usager de drogue après injection intraveineuse (0,67 %) et au risque estimé lors d'une relation sexuelle.
Si l'on admet une efficacité potentielle du traitement antirétroviral prophylactique à partir des données de la transmission materno-fœtale et de l'étude cas-témoins des CDC, le niveau de risque parfois très supérieur justifie pleinement l'extension de la prophylaxie à tous les modes d'exposition au VIH.
Il est toutefois nécessaire de garder présent à l'esprit qu'il n'y a pas plus de données scientifiques prouvées sur l'efficacité de la prophylaxie dans les autres modes de transmission du VIH.
La prise en charge des accidents d'exposition au VIH
En novembre 1997, le groupe de travail sur le diagnostic précoce de l'infection par le VIH a remis un rapport au Directeur Général de la Santé qui, dans une réflexion globale sur le dépistage et la prévention du sida, recommande de rendre accessible un traitement antirétroviral prophylactique à toute personne percevant un accident ou une défaillance dans sa pratique de prévention et de gestion des risques. Une évaluation précoce de l'exposition au risque doit être faite avant la mise sous traitement ou dans les 72 heures qui suivent.
Le protocole de traitement proposé dans ce rapport est une trithérapie, instaurée le plus rapidement possible après le risque. L'objectif recherché est d'éviter qu'une contamination possible ne se transforme en une contamination réelle. La prophylaxie agit en empêchant la réplication du virus. La quantité de VIH présente dans l'organisme, suite à l'exposition accidentelle, doit rester suffisamment faible pour que l'organisme puisse lui-même l'éliminer. Le facteur temps joue un rôle primordial et on note bien l'importance d'intervenir le plus tôt possible après l'accident.
La mise en place du traitement après exposition intervient donc dans un contexte d'absence de données scientifiques sur son efficacité, sa tolérance et son innocuité.
Compte tenu des effets indésirables connus des traitements antirétroviraux et des effets secondaires potentiels à long terme, encore à découvrir, il est important de réduire les prophylaxies injustifiées et donc d'essayer d'évaluer le risque de transmission.
Un des éléments les plus importants pour cette évaluation est la connaissance de la sérologie de la personne source. Si cette information n'est pas accessible, il faut essayer d'apprécier avec le patient les facteurs de risque.
Le tableau suivant récapitule les risques de transmission par mode d'exposition ainsi que les facteurs qui peuvent les modifier.
Concernant les usagers de drogues injectables, des facteurs sociologiques interviennent également dans le risque de transmission, facteurs tels que l'exclusion sociale, l'appartenance à un réseau social à risque et les relations entretenues avec les partenaires de partage.
Si l'on veut à l'avenir se baser sur des données d'efficacité validées, il est nécessaire comme le préconise le rapport du groupe de travail sur le diagnostic précoce de l'infection par le VIH, de mettre en place un recueil systématique de données devant accompagner chaque consultation, qu'il y ait ou non prescription de traitement prophylactique, en vue d'une évaluation.
Le traitement antirétroviral prophylactique
Depuis le 1er août 1997, tous les hôpitaux français ont mis en place une procédure à suivre en cas d'accident de prévention, calquée sur celle adoptée pour les accidents du travail avec exposition au sang. Les personnes concernées s'adressent dans un premier temps, soit aux services d'urgences, soit dans les CISIH, où elles peuvent trouver immédiatement des conseils médicaux, une évaluation du risque et des antirétroviraux pour les premières 72 heures. Dans un second temps, elles peuvent êtres prises en charge dans un service spécialisé de prise en charge du VIH pour une consultation de réévaluation du risque et une éventuelle décision de poursuite du traitement antirétroviral.
L'évaluation du risque peut se faire selon un arbre décisionnel schématique, comme celui cité ci-dessous, réalisé par la DDASS des Bouches-du-Rhône.
Le traitement initial de référence est une trithérapie AZT-3TC-Indinavir, mais une bithérapie est envisageable. Ce traitement doit être adapté au cas par cas, notamment si la personne-source est déjà sous antirétroviraux.
Le suivi biologique des traitements prophylactiques
Dans le cas des accidents professionnels, la législation française en droit du travail prévoit une sérologie VIH pratiquée chez la victime avant le 8ème jour qui suit l'accident. Si la sérologie est négative, un suivi sérologique sera réalisé, aux 3ème et 6ème mois après l'accident afin de préserver au maximum les droits à la déclaration professionnelle de la maladie, le cas échéant.
Dans le cas des accidents de prévention, le suivi sérologique est plus difficile à obtenir sur du long terme.
En cas de traitement prophylactique, le suivi biologique devient extrêmement difficile pendant les premières semaines. En effet, le but du traitement étant d'empêcher la réplication virale, la charge virale plasmatique reste en dessous du seuil de détectabilité, l'antigénémie p24 ne se positive pas et en l'absence de stimulation antigénémique, il n'y a pas de production d'anticorps, rendant impossible tout test Elisa ou Western Blot. Aucun marqueur biologique ne permet donc, lors d'une prophylaxie, de statuer sur la contamination du patient et le traitement est arrêté sans savoir s'il a été efficace (ou inutile).
Il est donc important d'inciter les personnes ayant bénéficié d'un traitement prophylactique à continuer un suivi sérologique jusqu'à 3 mois.
Evaluation : résultats préliminaires de l'Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille
Le CISIH de Marseille, chargé d'évaluer le dispositif mis en place à l'APHM a publié, en juin 1998, des résultats préliminaires concernant les personnes accueillies dans ce cadre entre le 1er août 1997 et le 30 avril 1998. Au total 46 personnes se sont présentées (23 hommes et 23 femmes), donnant lieu à 48 prises en charge (2 personnes se sont présentées deux fois). 43 cas concernent des accidents d'exposition sexuelle, 5 personnes ont été victimes de piqûres accidentelles, aucun usager de drogue n'a été vu en consultation.
Cette évaluation est relativement bien documentée en ce qui concerne les circonstances de l'exposition au VIH. Le partenaire est séropositif connu dans 30 cas sur 47.
Un traitement antirétroviral a été prescrit dans 44 cas. Mais les données de délai de mise en route du traitement après l'accident ne sont connues que dans 27 cas : délai inférieur à 6 heures dans 9 cas, de 6 à 24 heures dans 12 cas, et supérieur à 24 heures dans 6 cas.
La durée du traitement est de 4 semaines pour 27 patients (dont 4 arrêts de l'antiprotéase à 15 jours), 3 semaines pour 1 patient et 2 semaines pour 7 personnes.
Dans ce recueil de données, aucune séroconversion n'a été relevée, mais les auteurs signalent que le suivi sérologique à un mois est rarement renseigné sur les fiches d'évaluation et le suivi à 3 mois jamais. Une partie des patients ne reviennent pas après la consultation initiale.
Cette évaluation met en évidence un petit nombre de consultations pour traitement prophylactique pendant la période donnée, ce qui laisse penser qu'il s'agit bien d'un recours qui reste exceptionnel.
Mais de nombreuses questions subsistent concernant l'efficacité de ces traitements prophylactiques, auxquelles seule l'évaluation de nos dispositifs pourra répondre.
- L'efficacité d'un traitement prophylactique de la transmission du VIH ne pourra être prouvée qu'avec un suivi sérologique des personnes ayant consulté, traitées et non traitées.- Les différentes recommandations insistent sur la rapidité de mise en route du traitement : dans les 4 heures qui suivent l'exposition voir immédiatement après. Dans la réalité, ce délai peut-il être respecté ? Le traitement peut-il être efficace s'il est débuté plus tardivement, ou est-il alors inutile ?
- Les difficultés d'observance au cours des traitements antirétroviraux chez les personnes séropositives sont-elles retrouvées au cours de la prophylaxie ?
- Quelle attitude adopter vis-à-vis des personnes se présentant plusieurs fois à une consultation pour un accident de prévention ?
Evaluation : le projet de prophylaxie post-exposition de San Francisco
Lors de la XIIe Conférence Internationale sur le Sida, James O. Kahn a présenté les premiers résultats du San Francisco PEP Project. Cette expérience a pour principaux objectifs de déterminer les caractéristiques des personnes victimes d'exposition sexuelle ou veineuse au VIH, d'estimer la proportion de personnes pouvant bénéficier d'un traitement prophylactique, d'identifier le partenaire source, d'évaluer l'efficacité du traitement, de proposer une prise en charge par counselling des individus dits " à risques " et d'observer si les participants changent ou non de comportement. Sur 151 participants (23 femmes et 127 hommes), 90 % se sont présentés suite à une exposition sexuelle. La séropositivité du partenaire source était connue dans 44 % des cas. Une bithérapie de 4 semaines a été prescrite dans 92 % des cas. L'auteur rapporte qu'un patient a séroconverti à l'issue des 4 semaines de traitement. Enfin, l'observance semble bonne et le suivi satisfaisant puisque 80 % des patients traités ont pris le traitement jusqu'à son terme.
Quel est l'impact des traitements prophylactiques sur la prévention ?
Les résultats préliminaires et partiels de l'enquête KAPB sur le sida réalisée en France et en Ile-de-France en 1998 concluent qu'il n'y a pas d'effets spectaculaires de l'arrivée des nouveaux traitements mais encore beaucoup d'incertitudes sur leur impact en terme de prévention.
En effet, si 95 % des personnes qui ont entendu parler des nouveaux traitements savent qu'ils prolongent la vie des malades, 12 % pensent qu'ils guérissent définitivement du sida. 17,2 % des personnes interrogées pensent que grâce à ces nouveaux traitements, les séropositifs traités ne transmettent plus le virus du sida.
Sur la France, 83,1 % des personnes interrogées écartent l'idée que les nouveaux traitements puissent être pris après un rapport sexuel à risque pour empêcher la contamination.
D'une manière générale, le risque de contamination semble plus faiblement perçu. La stabilisation des comportements de prévention associée à la moindre préoccupation à l'égard du sida, à la diminution du recours au dépistage peuvent faire craindre une réelle diminution des comportements de prévention.
Ces incertitudes, associées à celle concernant l'efficacité du traitement prophylactique, doivent inciter à maintenir une politique de prévention pour tous les modes d'exposition au VIH.
Comme l'ont précisé les experts du groupe de travail sur le diagnostic précoce de l'infection par le VIH : bénéficier d'un traitement après exposition ne doit pas être interprété comme une alternative à la prévention, " pilule du lendemain ", mais apparaître comme une prévention de la dernière chance, une réponse possible à une défaillance des comportements préventifs.
La prévention de la transmission du VIH reste l'axe majeur de la stratégie de lutte contre le sida. Ce que rappellent Katz et Gerberding en insistant sur deux points : d'abord, le traitement prophylactique ne doit pas faire oublier la prévention et ne doit pas induire de relâchement dans les attitudes de prévention. Il doit être réservé aux accidents de prévention - par définition, l'exception - et ce message doit bien passer lors d'un entretien de counseling réalisé à cette occasion.
La stratégie de communication doit, sans ambiguïté, replacer le traitement prophylactique dans le cadre plus large d'une politique de lutte contre le sida, basée sur la prévention, le dépistage et la prise en charge précoces. Le traitement après exposition n'est qu'une solution de rattrapage lorsque toutes les autres stratégies préventives ont échoué.
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