Dossier de synthèse documentaire
Juin 2003
le dépistage comme outil de prévention en soi :
retrait Si le résultat est négatif
retrait Si le résultat est positifPrévention des personnes séropositives
Introduction
Actuellement, les statistiques ne permettent pas de raisonner quant à l'évolution de l'épidémie. On peut seulement constater que l'apparition des nouvelles thérapies a diminué le nombre de cas de sida avérés et de décès liés au sida. Indirectement, on peut en déduire que le nombre de personnes vivant avec le VIH a probablement augmenté. Près de la moitié des cas de sida déclarés concerne des personnes qui n'avaient pas connaissance de leur séropositivité avant le stade sida.
Aussi, le nouveau dispositif de surveillance de l'infection par le VIH (2003) est mis en place pour pallier à ce manque d'information et permettre d'estimer le nombre de personnes vivant avec le VIH, les nouveaux diagnostics d'infection à VIH, les nouveaux cas de sida et les décès. Il décrit également, les caractéristiques des personnes nouvellement dépistées.
Concernant les infections sexuellement transmissibles autres que le VIH, on note pour la première fois en 2000 la résurgence de la syphilis touchant quasi exclusivement les homosexuels masculins. Ces éléments attestent un relâchement des comportements de prévention dans certains groupes de population confirmés par l’enquête Gay 2000.
La dernière enquête KABP est marquée par une reprise des risques sexuels et une connaissance plus floue des modes de transmission. Le recours au test de dépistage reste stable mais l’utilisation du préservatif est en baisse. L’arrivée des multithérapies pourrait avoir fait apparaître moins dangereux le risque de contamination par le VIH.
Dans ce contexte de relâchement, la prévention et le dépistage ont plus que jamais leur rôle à jouer
Cadre général du dépistage
Les CDAG, Centres de Dépistage Anonyme et Gratuit ou CIDAG, Centres d’Information et de Dépistage Anonyme et Gratuit ont aujourd’hui plus de 15 ans, le premier ayant ouvert à Paris en 1987. Le décret du 18 janvier 1988 et la circulaire du 20 janvier 1988 précisaient déjà que les consultations de dépistage anonyme et gratuit devaient venir compléter le dispositif de lutte contre l’infection par le VIH et assurer des fonctions d’accueil et d’information, d’examen médical et biologique ainsi que d’orientation. Les missions étaient donc dès le départ celles relevant de la prévention primaire et celles relevant de la prévention secondaire.
En terme de prévention primaire, aux côtés des campagnes d’information et des actions de proximité, les CIDAG offrent un espace d’échanges privilégiés avec des professionnels capables d’écouter, de soutenir, d’informer et de conseiller. Ces lieux sont a priori des lieux privilégiés pour la diffusion et la compréhension des messages de prévention.
Le dépistage et la connaissance précoce du statut sérologique restent au cœur de la stratégie de lutte contre le VIH et l'étude des pratiques des professionnels autour de la consultation de prévention, lors de la demande de dépistage, est une priorité.
Les principes préalables au dépistage sont :
- le consentement de la personne- la confidentialité
- la prise en compte du contexte social et culturel de la personne
- l’absence de jugement de valeur et l’abstraction des préjugés
une enquête démontre que l’anonymat et la gratuité sont les caractéristiques qui apparaissent comme des critères de choix, voire comme des valeurs fondamentales pour la personne qui effectue un test.
Les CDAG, par leur spécialisation, leur travail en équipe, l’anonymat qui préside à l’information et à la discussion jouent un rôle important dans la politique de prévention du sida. Ils permettent d’instaurer une relation particulière entre soignant et patient qui fait l’objet d’une réflexion s’affinant avec l'expérience et s’adaptant aux différentes situations de dépistage. Le counseling est l’une des techniques de communication utilisée, c’est une approche centrée sur la personne permettant d’établir une relation de confiance, un soutien émotionnel et la prise en compte des sentiments et des émotions. Le conseil comprend une part importante d’écoute qui inclut une dimension d’attention à la communication non verbale. Il apparaît comme un élément indissociable du test de dépistage. La démarche du counseling ou approche centrée sur la personne, semble recevoir l’agrément du plus grand nombre même si les réalités qu’elle recouvre sont parfois différentes.
Le dépistage comprend des fonctions multiples qui passent par la connaissance du statut par rapport à l’infection VIH :
- recherche diagnostique de l’infection en vue d'une prise en charge et d'un traitement. C’est le diagnostic précoce avant l’apparition des symptômes de la maladie sida. La dimension de prévention pour la personne et pour ses partenaires est majeure mais sera dépassée par la nécessité d'accompagnement au diagnostic de séropositivité.- évaluation du risque après une défaillance de prévention. Le risque de contamination est potentiel et son évaluation permet la décision de traitement. La démarche se fonde sur une consultation très précoce.
- accès à un conseil personnalisé de prévention : réassurance, stratégie d’abandon du préservatif. La pratique passe par une consultation de dépistage/prévention où la perception du risque est le support d’élaboration de stratégies individuelles de prévention. Les tests prescrits doivent être discutés par le médecin en fonction du temps écoulé depuis la dernière prise de risque.
La localisation et les heures d’ouverture d’un service de conseil s’adaptent aux besoins des personnes. La littérature sur le sujet préconise que les personnes assurant les entretiens reçoivent une formation adaptée, un encadrement et un soutien suivis afin de s’assurer qu’ils délivrent des conseils de qualité, qu’ils peuvent gérer leur stress et éviter l’épuisement psychologique.
le dépistage comme outil de prévention en soi :
Le dépistage est classiquement considéré comme un outil de prévention secondaire qui vise à détecter et à traiter une maladie à sa phase asymptomatique. Il est mis en place à partir du moment où l’état de gravité le nécessite, où des tests fiables sont disponibles et où la possibilité d’une prise en charge permettant de contrôler l’évolution de l’infection est réalisable.
Dans la lutte contre le sida, le dépistage est aussi désigné comme un outil de prévention primaire où les CDAG sont alors considérés comme des lieux d’information. Il s’agit d’éviter la transmission de l’infection par la délivrance de messages ciblés, personnalisés visant à modifier les comportements à risque. La grande majorité des tests réalisés sont négatifs, les CDAG sont donc aussi des lieux d’information.
Les différents acteurs de santé s’accordent à dire que le dépistage est un outil dont l’efficacité dépend étroitement des conditions de mise en œuvre.
Le choix de réaliser un test dans un CDAG n’est pas neutre : les stratégies de dépistage s’organisent à partir des évènements de vie et des informations médiatiques ou médicales. Ce choix correspond à une mise au point par rapport à une situation déterminée, qui est généralement récente dans le vécu de la personne. La population des personnes testées dans les CDAG est essentiellement constituée de jeunes, de célibataires, de multipartenaires et de personnes ayant une perception élevée du risque de contamination.
Deux études confirment que les CDAG attirent des personnes plus vulnérables. Les motifs de leur demande de test ont été analysés et trois niveaux de conseil peuvent en découler :
- être conforté dans la gestion du risque : pour les personnes qui se rapprochent des conseils de prévention- gérer les risques avec un partenaire : pour les personnes qui ont des difficultés à gérer la prévention (accidents, manque de communication…)
- être assisté dans toutes les dimensions de la prévention : pour les personnes faisant un test de réassurance dans un contexte de crise
Les personnes venant dans un CDAG sont parfois en échec de prévention. La consultation va permettre de reparler de sexualité. Il est nécessaire qu’elles trouvent un lieu ou parler, poser des questions sur la base de leur vécu, de leur situation personnelle, de leurs peurs et de leurs difficultés.
La remise d’un résultat négatif par le médecin qui explique les conduites de prévention à tenir, permet d’éviter une fausse assurance et/ou un sentiment de soulagement et de déresponsabilisation lié à ce résultat. Le médecin remplit alors son rôle d’éducation à la santé et de prévention. Il aborde la question des changements de comportements susceptibles d’aider la personne à demeurer séronégative : sexualité à moindre risque grâce au recours à des préservatifs mais également à la réduction des risques sexuels. La personne doit être encouragée à réfléchir sur ses prises de risques. Le rôle du conseiller est de mettre en avant le sentiment d’efficacité personnelle des patients face à l’adoption d’un comportement de prévention.
Il est possible qu’un résultat négatif soit utilisé pour nier la nécessité d’un changement comportemental, c’est ce qu’on appelle l’effet du « certificat de bonne santé ». Par conséquent, dans certaines situations, le dépistage anonyme risque de contribuer à renforcer les comportements à risque : certaines études partagent cette théorie, d’autres non.
L’annonce d’un résultat positif nécessite du temps afin d’aborder tous les problèmes qui peuvent surgir, qu’ils soient psychologiques, sociaux ou médicaux.
Le médecin informe sur les structures susceptibles d’aider la personne dans sa prise en charge et dans la construction de son avenir. Les personnes séropositives doivent pouvoir bénéficier rapidement d’une large gamme de services tels que les soins médicaux et un soutien psychologique et social durable.
L’entretien post-test permet l’émergence des difficultés dans les comportements de prévention et/ou d’une demande d’aide. Il aborde l’orientation sexuelle, la connaissance par le(s) partenaire(s) de la séropositivité qui constitue un dilemme auquel sont exposées toutes les personnes infectées, le niveau d’information sur les modes de transmission, l’attitude envers les préservatifs et les autres moyens de prévention, les capacités de négociation dans les situations sexuelles avec ses partenaires, les facteurs surdéterminants dans les prises de risque telle que la consommation d’alcool et de drogues.
L’entretien est adapté aux besoins et aux capacités de l’environnement dans lequel il est délivré. Le contenu varie selon qu’il s’agit d’hommes ou des femmes, en fonction de l’age, des pratiques sexuelles, de la consommation ou non de drogues injectables, de l’environnement culturel.
Le conseil permet aux personnes séropositives de mieux accepter et surmonter la situation.
Prévention des personnes séropositives
Adopter des comportements de prévention est un travail au long court et, la prévention des personnes séropositives est une problématique émergeante.
Le counseling permet à la personne d’articuler l’histoire de sa contamination, supposée ou connue, avec sa biographie et son rapport à la sexualité et à la prise de risques et de symboliser sa souffrance. Mais, en matière de vie sexuelle des personnes séropositives il n’est pas encore très étoffé, de nombreux points interrogent les professionnels :
Quels sont les éléments relationnels, environnementaux, les normes et constructions sociales susceptibles d’influencer les comportements sexuels des personnes séropositives ? Quel est le sens de la sexualité pour les personnes séropositives ?
Des déterminants spécifiques sont à prendre en compte dans la prévention auprès des personnes séropositives. Catherine Tourette-Turgis précise que la prévention ne peut pas s’appuyer sur l’incitation à la notification de la séropositivité qui comporte encore un haut risque de discrimination.
De plus, la connaissance de la séropositivité dans les couples de statut sérologique différent ne suffit pas à les protéger d’une contamination.
Une recherche-action de mars 2000 montre que la prise de risque dans un couple homosexuel sérodiscordant a souvent lieu à l’initiative du partenaire séronégatif.
Des programmes de soutien en direction des couples gays sérodiscordants ainsi que d’autres spécifiques en direction des jeunes (16-23 ans) hommes et femmes séropositifs (ces derniers prendraient deux fois plus de risques que leurs aînés) sont mis en place. Les jeunes publics cumulent souvent plusieurs vulnérabilités et les programmes ont pour objectif d’aider les jeunes à prendre soin d’eux-mêmes.
Les femmes séropositives ont des besoins spécifiques et les espaces d’écoute prenant en compte la différence de genre dans la prévention sont à développer.
Le rapport Delfraissy précise que l’un des principaux objectifs des consultations de prévention est d’aider les personnes séropositives à mettre en place des stratégies adaptées à leurs besoins, centrées sur la relation à l’autre, prenant en compte leur contexte de vie et intégrant les dimensions socioculturelles. Il s’agit de déplacer les prises de risque sexuel par rapport aux IST, sur des prises de risque « safer » en respectant le processus psychologique des individus. Les interventions devraient être de type communautaire ou de groupe centrées sur la qualité de vie, l’environnement immédiat de la personne et la réduction du stress.
S’il existe actuellement une réelle prise de conscience de l’importance de l’accompagnement des personnes séropositives dans leur démarche de prévention, la question du lieu et des personnes en capacité d’assurer ce travail est posée.
Conclusion
L’épidémiologie de l’infection par le VIH en France reste évolutive et se décline en fonctions des populations.
Comme pour toutes les actions de prévention, il est difficile d’attribuer les changements de comportements individuels au test ou au counseling en raison de la complexité des déterminants des comportements. L’intérêt du test de dépistage en matière de prévention est difficilement quantifiable mais, des travaux d’évaluation se sont attachés à prouver que ce service réduit l’incidence de l’infection à VIH et contribue à la prévention en s’attachant à la réduction des risques
On assiste à une évolution des théories et des modèles dans la relation d’aide sous la pression de l’évolution de la demande sociale en matière de soutien et d’accompagnement. Emerge actuellement l’expression d’une demande sociale et médicale à l’égard du counseling, et ce, non uniquement dans l’infection VIH.
La représentation sociale du sida continue de se modifier. On constate une perception atténuée du risque sida. Ceci se traduit par un désintérêt pour la maladie et pour l'information renforcé par un scepticisme croissant vis-à-vis de l’efficacité des moyens de protection. Aussi, Il existe toujours autant d’arguments pour maintenir et même accentuer le dispositif de prévention, de dépistage et de prise en charge en adaptant ses conditions de suivi.
Bibiographie
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