Ce séminaire a réuni l'ensemble des acteurs concernés par la problématique du dépistage (libéraux, hôpital, CDAG, associations et institutionnels...). Les plénières du matin ont donné l'occasion aux participants d'approfondir leurs connaissances et les ateliers de l'après midi de réfléchir ensemble et de faire des propositions pour "Améliorer l'offre de dépistage dans les Alpes-Maritimes".
Dans la région PACA, et particulièrement dans les Alpes-Maritimes, l'activité de dépistage du VIH est très importante. Cependant la situation peut probablement être améliorée.
L'atelier 1, " améliorer l'offre de dépistage dans le département des Alpes Maritimes " a permis aux participants de discuter sur l'ensemble des circonstances dans lesquelles un test pourrait être proposé (quand ce n'est pas fait ou pas systématiquement) et sous quelle forme.
Cet atelier était animé par le Dr Patricia ENEL, Santé Publique APHM. Environ 25 personnes ont participé à cet atelier qui a suscité de nombreux échanges.
4 participants ont fait état de leur expérience dynamique et spécifique en matière de dépistage avant de passer la parole à la salle :
Les échanges avec la salle ont été ensuite très enrichissants et montrent l'implication de chacun. Les réflexions se sont globalement orientées dans 2 directions :
1/ Divers moyens sont proposés pour améliorer l'offre de dépistage en proposant le test dans des circonstances précises (journée national d'appel, médecine du travail, bilan de santé, etc., prise en charge sécu d'un dépistage chez les <18 ans sans que les parents n'en soient avertis).
L'intérêt d'améliorer encore et toujours l'information est mis en avant de nombreuses fois car c'est un levier d'action indispensable pour aller vers le dépistage. L'information doit porter plus sur un côté positif d'éducation à la santé (rester en bonne santé) que négatif (éviter d'être contaminé). Pour certains de nombreux jeunes sont encore mal informés et pas pris en considération, notamment les jeunes sortis du circuit de l'éducation nationale, ainsi que des adultes jeunes.
2/ Des réflexions plus générales émergent : il faut changer l'image du dépistage, sans toutefois aboutir à une " banalisation ", terme qui est perçu comme péjoratif.
Il faudrait trouver de nouveaux maillons pour orienter vers ou réaliser le dépistage ? Cette question est abordée notamment pour les personnes précaires, les usagers de drogues, les jeunes en formation, etc.
Par ailleurs, une partie de la salle s'interroge sur le bien fondé de débattre d'un élargissement du dispositif de dépistage, la crainte étant de dépister " peu utile " à large échelle, sans être sûr d'atteindre les personnes qui actuellement échappent ou fuient le système proposé.
Le débat porte également sur l'amélioration du dispositif existant : bien que cela relève de l'atelier 2, la salle considère qu'il faut d'abord s'appuyer sur l'existant et l'améliorer.
L'atelier 2, " propositions pour améliorer le dispositif existant " a permis d'échanger sur la place du counseling, de la prévention à l'occasion du test, l'amélioration du rendu des résultats, du dépistage "hors les murs"...
Cet atelier était animé par Célia CHISCHPORTICH, CRIPS PACA, 45 personnes y ont participé.
3 participants ont fait état de leurs expériences complémentaires en matière de dépistage :
Les débats ont suivi sur le contenu des présentations mais aussi sur la base de l'expérience de tous les participants à l'atelier. En effet, beaucoup de participants sont déjà des acteurs du dépistage du département. Les échanges ont été riches et nombreux.
1/ Autour des conditions de réalisation des tests (quelque soit le lieu), deux aspects ont été longuement discutés, le délai pour rendre un résultat de dépistage (pour lequel il semble qu'un discours commun soit nécessaire) et l'importance du counseling lors des tests a été rappelée par la très grande majorité des participants.
2/ Le rendu des résultats en laboratoire de ville et les conditions de réalisation des tests ont occupé une bonne partie du temps de l'atelier.
Le projet national de dépistage rapide proposé par l'association AIDES en lien avec les CDAG, ne semblait pas poser de difficultés aux participants.
La possibilité de dépistage hors les murs par les CDAG a été abordée plus rapidement en mettant en avant la difficulté des moyens.
Les rapporteurs des 2 ateliers Dr Didier CASELLES et Dr Bernard PROUVOST-KELLER, REVIHOP 06 ont présenté les principales propositions des ateliers autour de 2 axes : la communication et l'accessibilité.
Axe communication :
Donner des informations cohérentes aux patients et au grand public
Organiser une journée du dépistage
Remettre le consentement comme pilier du dépistage
Inciter à des démarches les plus précoces possibles/ demande des patients
Accompagner les tests : l'explication (counseling) reste indispensable
Changer l'image du dépistage : le banaliser
Axe accessibilité des tests :
Augmenter l'offre dépistage :
- Lever les obstacles à l'auto prescription : utiliser le maillage des laboratoires de ville (remboursement des tests par l'Assurance maladie)
- CDAG hors les murs (question des moyens),
- projets associatifs de dépistage à des heures différentes, lieux différents accompagnement associatif
- Proposer des tests lors des journées d'appel et de préparation à la défense, lors de l'IVG, dans tout accès au système de soins (urgences)
Assurer l'accompagnement du dépistage rapide par des intervenants formés
Permettre aux 15-18 ans d'être dépistés sans information des parents
Rendre des tests CDAG plus rapidement : décloisonner la chaîne de réalisation des tests de dépistage
Favoriser le parrainage entre usagers (UDVI, jeunes…)
Dr Hervé Charollais, Centre d'examens de santé CPAM 06 : Dépistage du VIH au CES de Nice (janvier 1997 à octobre 2007)
Dr Murielle Couteau, Responsable section Planification-Santé des jeunes, CG 06 : Prévention et dépistage dans les centres de planification des alpes maritimes
Les femmes, tout au
long du cycle de leur vie, peuvent bénéficier
des services du Conseil Général. Elles sont 8000 en
2006 à avoir été suivies en Centre de
planification, avec un âge moyen de 27,5 ans, pour des
consultations de contraception, une prévention du
cancer, un dépistage IST, une démarche pour
IVG, un soutien psychologique… En effet, par ses
missions en matière de régulation des
naissances au sein des 29 centres de planification, le
département participe : - à la
prévention et l'accompagnement des grossesses non
désirées, - à la
prévention et au dépistage des cancers
gynécologiques, particulièrement du col
utérin, par la pratique régulière du
frottis cervico-vaginal (4684 FCV en 2006, dont 49
lésions de bas grade, 28 de haut grade, un carcinome)
- à la
prévention et au dépistage des infections
sexuellement transmises (IST) de façon gratuite pour
les mineurs et les non assurés sociaux : - . du VIH : 547 tests
effectués en 2006 (aucun positif) . du VHB : 111 tests
en 2006, avec possibilité de vaccination, y compris
pour les mineurs . du chlamydia pour la
prévention d'une éventuelle
stérilité ultérieure : 982 tests en
2006, dont 55 positifs, soit une prévalence de 5,7
% Une attention
particulière est portée aux jeunes et
notamment aux mineurs qui fréquentent les centres de
planification (1400 en 2006). Leurs demandes
(contraception, dépistage, demande d'IVG)
s'inscrivent, pour les professionnels, dans une
démarche de prise en compte de la santé
globale, avec repérage des facteurs de
vulnérabilité. C'est dans cette
perspective de vigilance que le département a
développé, dans le cadre du Plan Jeunes Avenir
06, le Carrefour Santé Jeunes à Nice qui
accueille spécifiquement des jeunes de 12 à 25
ans pour des consultations pluridisciplinaires de
prévention santé (gynécologiques,
endocrino-nutrition, diététiques,
tabacologiques, psychologiques). Au sein du Carrefour
Santé Jeunes du 1er janvier au 31 octobre 2007 ont
été effectués pour les 547 jeunes ayant
fréquenté les consultations : 291 FCV, 205
tests HIV (aucun positif) 193 tests VHC (aucun positif), 193
tests VHB (prévalence de 1,17 %) 298
dépistages endocol chlamydia (prévalence de
5,40 %)
Isabelle Buchet, Psychologue CDAG 06 : Comment chercher à améliorer le dispositif existant à travers le counseling autour de la prévention ? (counseling pré et post test)
De par mon
expérience en tant que psychologue dans les CDAG du
département (Nice-Antibes-Le Cannet-Grasse), je ne
peux qu'insister sur l'importance du counseling que ce soit
en pré ou en post test. Les personnes qui viennent me
rencontrer le font soit sur leur propre demande, soit sur
conseil de l'infirmière, de l'assistante sociale ou
du médecin du CDAG. Les problématiques
rencontrées sont diverses : résistance au
discours ou aux moyens de prévention,
difficultés d'orientation sexuelle… Ces
entretiens ne sont pas forcément liés au temps
du test, plusieurs séances peuvent y amener parfois,
c'est le temps nécessaire pour certains pour pouvoir
atteindre cette démarche de dépistage.
De manière
générale, la démarche de test
volontaire est l'occasion de deux entretiens : Une consultation
Pré-test qui engage un fort impact émotionnel.
On y aborde la sexualité, les risques, la maladie ce
qui amène un dérangement émotionnel
évident. On peut aborder les difficultés de la
prévention et amorcer une réflexion sur les
comportements de chacun. Toute la difficulté de la
relation duelle est de permettre la libre expression du
patient. Il est nécessaire de favoriser
l'échange lors de ce premier contact. Le counseling
permet ici de développer un abord de la
prévention fondée sur l'écoute et la
relation d'aide et non un discours, une communication
seulement " technique ". Cela devrait être une
relation d'empathie sans jugement. Une consultation
Post-test : renforcement positif de la première
consultation. Aider la personne à élaborer sur
le sens des résultats, tenir compte de ses
réactions psychologiques, évaluer le besoin de
suivi et de soins. - Ce n'est pas
seulement une consultation pour rappeler les principes de
protection, il est nécessaire d'avoir une approche "
compréhensive ". - On peut donner
l'exemple des répétiteurs de tests qui ont
besoin de beaucoup de counseling. Dans ce cas-là, il
y a néanmoins un lien avec le consultant, il revient,
c'est déjà une amorce de travail sur
soi. Il y a cette
nécessité d'au minimum deux entretiens qui ne
s'orientent pas seulement du côté de
l'information… L'entretien aura
donné à la personne " matière à
"… poursuivre sa réflexion. Ce n'est pas du
counseling " sur prescription " où le sujet est
réduit à ses comportements sexuels et
où on ne fait qu'énumérer les moyens de
prévention. Ces consultations conseil doivent
être centrées autour de la mobilisation des
ressources et des capacités de la personne à
faire face à ses problèmes. L'objectif du
counseling est de faire en sorte qu'une personne
confrontée à un problème trouve
elle-même, en mobilisant ses propres ressources, les
solutions adaptées à son problème et
à sa situation. C'est la perception de
chacun, la perception du risque qui compte, non le danger
réel, ce sont leurs croyances qui guident leurs
actes. Le counseling peut encourager une démarche de
dépistage et contribuer à une meilleure
observance des traitements. Le counseling peut
être pratiqué par des médecins mais
également par des assistantes sociales, des
infirmières, des psychologues… un personnel
varié, combinant plusieurs compétences, qui
sera formé à la pratique de ces entretiens. Il
n'est pas réduit à la sphère
médicale, c'est un accompagnement également
psychologique et social. Pratiquer le counseling demande une
grande disponibilité et une formation et être
persuadé que c'est l'autre qui a les clefs et non
nous même. Il est important de
traiter chaque situation dans son contexte, aider la
personne à trouver des solutions par elle-même.
C'est une
démarche de prise en charge globale de santé
sexuelle (cœur du dispositif), difficultés
affectives, relationnelles en plus des questions
liées au VIH. Il faut rendre la
personne actrice de sa santé globale, favoriser le "
pouvoir dire ". Ces étapes du
counseling sont très importantes car elles permettent
de vérifier les connaissances, de donner des conseils
de prévention ou de diminution des risques,
d'identifier les vulnérabilités. Par rapport à
la mise en place des tests rapides, il faut donc vraiment
prendre en compte l'accompagnement, primordial dans une
démarche de dépistage et
réfléchir également au temps d'attente.
En effet, le délai entre le test et le rendu de
résultat est un temps important qui peut amener
à une réflexion…qu'en sera-t-il dans le
rendu pratiquement immédiat des tests rapides
? Il est important de
réfléchir profondément à cette
mise en place et à l'organisation de cette nouvelle
façon d'accéder au dépistage.